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第22章 外感热病杂论(3)

热燥黄疸之症状表现,主要是热与燥二个方面。但上二条文只着重论述了病因病理及燥的表现,关于热的症状描述不很具体,但《金匮·黄疸篇》“师曰,病黄疸,发热,烦喘,胸满,口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。”这一条也是论述热燥黄疸之文,且于热的症状描述较详,可以合参。其中“黄家所得,从湿得之”两句,是插笔。燥湿对举以为衡,是仲景作论常用之法。在论热燥黄疸之时而提及湿,目的在于既强调了黄疸毕竟以湿热为常,又告诫黄疸辨证,须就燥化湿化的不同病机,注意作鉴别诊断,有叫人对勘意。至于用下法治疗,是因热燥二面,处在因热而燥,尚以热为主的情况下,热邪入里,邪从燥化,必致里结,故治用釜底抽薪、急下以存阴。

刘完素深明仲景治疽以燥湿分论之旨,故《河间六书》云:“大抵凡诸黄者有二,一则湿热气郁而黄,万物皆然,义如麦秀而黔雨,湿热过极则黄疸也,及水涝而天气湿热,则草木将死而湿变黄者也;或病血液衰,则虚,燥热太甚,而身面痿黄者,犹亢旱而草木痿黄也,夫病燥热而黄者,当退热润燥而已。”黄宫绣之说,即基刘氏说而来。张石顽亦云“黄疸有干有湿”,惜片言只语,论述不详,为与临床相印证,现举前人治验一则,以备参究:

“朱天一年二十余,喜食糖及燥炙诸饼,忽病黄,面目如金,脉之两关数实有力尽滑,大便六七日不行,小便黄涩,此敦阜太过,加以素嗜炙火,其色必黄,非湿证也,与小承气汤加当归、白芍,一剂便行而瘥。”(《续名医类案,黄疸》)

按:此案明云非湿,诊者确有见识,其治方与仲景论热燥黄疸之文互参,实有互为补充,互为说明之妙,使人很受启迪。可见陈修园“黄疸皆由湿热成”(《医学实在易》)之说,乃为初学者说法,若医者止足于此而不入仲景之堂奥,以流于浅薄为自足,是固不足与语高深者。

燥淤黄疸

经云:“孙络水溢,则经有留血。”故津伤与血淤常可同时发生。若因发热而致伤津劫液,或热病后期,热邪虽退,阴津不足,因燥致淤,淤结发黄者亦有之。《金匮》:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家”条,即是言此种证型。此条之舌痿是身痿,痿黄是形容黄色枯燥不润泽,与湿病篇的“熏黄”是形容黄晕如油正相反,亦宜对勘。腹满是胃肠燥结,肠中干粪不去之征。躁不得睡,则是热去阴伤之表现。黄疸篇“诸黄,猪膏发煎主之”条,即是为燥淤黄疸出治法。据前人治验,此方治燥淤黄疸效果很好。黄疸因多属湿热,油腻生湿助热,最为大忌,此其常也。惟燥淤黄疸,不但不忌,且可用猪油治疗。《肘后方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰:“伤寒频要疗男子妇人黄疸病医不愈,耳目悉黄,饮食不消,胃中胀热,生黄衣,在胃;中有干屎使病耳,用煎猪脂一小升,温热顿服之,日三,燥屎下乃愈。”《沈氏尊生》亦云:“有服对证药不效,耳目皆黄,食不消者,是胃中有干粪也。宜饮熬猪油,量人令禀,或一杯,或半杯,日二次,以燥粪下为度,即愈。”这是单用猪油治黄疸的记载,然唯燥甚淤微者为适宜,如淤甚,古人也有单用血余来治疗的,血余祛淤而兼能利水,对淤甚而兼湿者为适宜,若是燥淤黄疸,则总以猪膏发煎为妥贴。

燥淤黄疸用猪膏发煎取得显效之治验,可与下“《伤寒论》200条释疑”一文中之例案相互参。

淤血黄疸

淤是黄疸常见之病理产物,故仲景治疸,常淤热并提,或淤湿同治。但淤血化水或阻滞肝胆等也可以是引起黄疸之因,而且,在一定条件下,淤血有时还可能成为疸病久治不愈之症结所在。《伤寒论》129条:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹粳,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”此后半条是血蓄下焦,淤血发黄,病不在气分,与湿无涉,故小便自利。《金匮》,“酒疸下之,久久为黑疽,目青面黑,心中如啖蒜薤状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之,”以及“黄家日晡所发热而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,囚作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”这二个条文,也是淤血为主,故有非水也之明示。惟前者病在太阳而属实,故用抵当汤峻攻,后者病在少阴而属虚,故用硝石矾石散缓消。浙江诸暨已故名中医杨则民谓:“仲景用猪膏发煎治女劳疽。”说明女劳疸既有以淤为主,以虚为主之分,亦有病从燥化,病从湿化之别。硝石矾石散所治之女劳疸是以淤为主,虚而兼湿,故以泻为补,行淤兼以化湿,猪膏发煎所治之女劳疽是以虚为主,淤而兼燥,故以补为泻,润燥兼以行淤。

淤血黄疸之脉证,除上述条文描述者外,也可与“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是淤血也,当下之”等论述淤血的有关条文互参。

现举淤血黄疸例案二则以资参阅

一、“中翰汪先于病疸,服茵陈五苓不应。八月间,邀石顽诊之,脉弦大而芤,肾伤夹淤,结积刁二散所致,急乘元气尚可攻击时,用金匮硝石矾石散,兼桂苓丸之剂,以洗涤之,迟则难为力矣。汪氏有业医者,以为药力太峻,不便轻用,旋值公郎乡荐继以公车,未免萦心,不及调治,迨至新正二日,复邀石顽相商,脉转弦而革,真元竭尽无余,半月以来,日眼人参数钱,如石投水……”(《张氏医通》)。

按:虚实之理,原有对待。人谓女劳疸属虚,多不敢用泻药,而后世亦咸以肾气丸为主治,至硝石矾石散一方,遂束之高阁,不独敢用者罕,敢服者亦罕,此案即是一例,良由仲景大法不明于世故也。

二,“应天王治中遍身发黄,妄言如狂,苦于胸痛,手不可近,此中焦蓄血为患,用桃仁承气汤,一剂,下淤血而愈。又太守朱阳山弟下部淤血发狂,用抵当汤而愈”(《续名医类案》)。

按;黄疸病机,多属湿热淤,但重湿者则曰无湿不成疸,重热者则曰疸以胃家实热为本,重淤者则曰黄疸必伤血,治疽要活血。实则湿重主以茵陈五苓散,热重主以茵陈蒿汤,淤重主以抵当汤,原是仲景之常法。后人偏执其一端,实失仲景之活法。上案是淤血黄疸之属实者,故用桃仁承气汤、抵当汤下蓄血而愈。若湿盛热重或正虚者,各宜辨证定方,又当别论,而偏执一端,划地为牢以自囿,诚为黄疸治疗之大忌。

虚寒黄疸房事不节,精血内伤,或脾阳不振,中土失健,虽无湿热,但因气血之败,不能华色,亦可产生疽黄。如太阴黄疸有寒湿与虚寒二个证型,《伤寒论》所论者属寒湿,故有“小便白利者,不能发黄。”“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”等论述。《金匮》中所论者属虚寒,故曰;“男子黄,小便自利,当予虚劳小建中汤。”“黄疸病,小便色不变,欲自利……”等论述。此外,《金匮》“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疽。”以及“尺脉浮为伤肾”,“女劳之病,非水也,”等条文所述,虽不属太阴黄疸而属少阴黄疸,但也属虚寒而不是因于湿,故后人每用畜鱼置介法治疗。诚因虚寒黄疸非因于湿,故小便自利,且色亦可不变。而寒湿黄疸,则与湿热黄疸一样,同样与湿邪排泄不畅有关,故均有小便不利并色变黄之征。当然,寒湿者可以兼虚,虚寒者可以兼湿,淤热者可以挟湿,湿热者亦多兼淤,但这是另一个问题,宜当别论。

现举虚寒黄疸治案一则如下

“柴屿青治觉罗马德夫人病疸,医投茵陈五苓散未效,又合末药服之,肌肤白,眼皆如金色,转致不思饮食,右关缓弱特甚。柴曰:胃为水谷之海,脾为仓禀之官,腑脏失职,湿热滋甚,今唯有调其土,使能健运,湿热自去,不必治疸,而疸自愈矣,六君子汤加厚朴、炮姜以温中,神曲、麦芽以助戊巳之化,不数剂而全愈。”(《续名医类案》)

按:泛用苦寒清利以治疽之时弊,前人早巳论及,儿科于此,尤须注意,陈复正云:“小儿黄病,昧者一概呼为湿热。无非除湿利水,清热退黄,除此之外,无别法矣,岂知湿热发黄者少,脾虚发黄者多。盖脾土强者,足以悍御湿邪,必不生黄,惟其脾虚不运,所以湿来乘之。”湿热发黄少,脾虚发黄多,在儿科者或如是,成人则究亦以湿热黄疸为居多,但虚寒黄疸亦不可忽视,上案虚作实治,泛用清利,反致增疾之覆辙,今人亦有重蹈者,此所以余尝有治疸须重脾之论也。

疫毒瘟黄

瘟黄仲景书中未见记载,其名出自《明医杂著》,实即急黄,急黄最早见载于《渚病源候论》,认为是:“因为热毒所加”而致。《杂病源流犀烛》认为是感受“天行疫疠”之气,故亦可称为疫毒急黄。此种黄疸的临床表现具有发病急,病势重的特点,常一患病即出现卒然身黄,迅速加深,黄色如金,心满气喘,高热口渴,尿如柏汁;腹胀胁痛,神昏詀语,烦躁,脉弦数或细数,舌红绛,苔黄燥,吐衄便血,身见斑疹,或出现腹水昏迷等证。这种急剧症状的出现,与病因属特殊的热毒疫气,不同于一般的湿热有关。从其病理变化来看,此种;热毒之邪很易内陷心包,入侵营血,故化燥伤阴较速。其治疗以清热解毒、凉血滋阴、清心开窍为大法,一般用犀角散为主方,配合生地、丹皮、玄参类的凉血滋阴药以及金花汤,牛黄丸一类的清热解毒、清心开窍剂加减。此证有时虽亦可挟湿,但由于病因主要是热毒,且每从燥化,故也是一种非湿黄疸。若与热燥黄疸比较,彼之病因非疫毒,此则是疫毒为患,故证有轻重之殊。囿于“黄疸无湿不成”之认识者,由于论疸不离一个“湿”字,谓此证亦是“湿热挟毒”,实属不妥。此证无论就病因论,从病机看,或结合治疗分析,均不得谓是湿作祟。

结语:论黄疸若只强调湿热,或只强调淤热,而全然不知有燥化非湿之诸证型,这种认识是片面的,须知仲景治疸之法,有麻黄连翘赤小豆汤的汗法;抵当汤的下法;栀子豉汤的吐法;栀子柏皮汤的清法星小柴胡汤的和法,小建中汤的补法,硝石矾石散的消法;于寒湿中求之的温法;茵陈五苓散的利法,猪膏发煎的润法等等。其层次之明,法度之严,方药之细,均可师可法。如单就阳黄论,则在太阳分经府气血,入阳明别吐清下润,在少阳立疏和通泄,治亦不同,凡此均足以说明,仲景并不专执一法一方以泛治。若此而不知,竟以“湿,热、淤”三字作茧自缚,唯知以清热利湿行淤之品杂凑成方为用,是划地为牢,自陷于狭隘。

《伤寒论》第200条释疑①

《伤寒论》第200条的原文是:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。”此条亦见于《金匮·黄疸篇》,仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋,略谈己见,以供参考。

一、历代医家的几种解释

历代医家对此条的解释,约有五种:

1·认为是阳明(胃)中寒证。考历代之注《伤寒论》,持此种观点者甚众,如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说:“阳明病脉应沉大或沉实,今脉迟,是胃阳虚弱,阳明中寒证。”②

2·认为是阳明(经脉)虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疽也。……病在经脉,虽下之而腹满如故,所以然者,以脉迟而经脉虚寒故也。”③一般说,阳明病有传有中,传是从经脉传,中是直中于里,所传为热,所中属寒。此外,尚有认为是经脉虚寒证者,则第236条;“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,可发汗,宜桂枝汤。”即指此言。

3·认为是阳明经热证。成无己说:“阳明病脉迟,则邪方入里,热未为实也。食入于阴,长气于阳。胃中有热,食难甩饱,……脉迟为热气未实,虽下之,腹满亦不减也”④成氏所说的意思是虽有热,但尚未形成阳明腑实证,仍是阳明经热证。

4·认为是阳明虚热证。尤在泾在《金匮心典》中说:“脉迟胃弱,则谷化不速,谷化不速,则谷气郁而生热,而非胃有实热,故虽下之而腹满不去。”他在《伤寒贯珠集》中,也有类似的注文。喻昌也说:“因外感阳明,胃中之余热未除,故食难用饱,饱则食复生热,二热相合,而发烦头眩。……不过虚热内壅,非结热当下之比。”⑤

5·认为是太阴(脾)虚寒证。吴谦说:“谷疸属胃热,脉当数。今脉迟,脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多,如南京中医学院编的《金匮要略译释》说:“这显是太阴虚寒证”;成都中医学院编的《金匮要略选读》说:“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”

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