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第33章 抨叶医论选辑(7)

“肺炎者,亦伤寒温病之一部也,审为肺胀,宜越婢加半夏汤,其咳嗽发热喘息不甚者,无汗宜小青龙加石膏汤,有汗宜麻杏石甘汤,非准疗之候也。然当视其脉浮大有力者,或浮紧有力者,乃可任此不疑,非是则当变矣。盖咳嗽发热,未见危侯,数日身忽壮热,加以喘息,脉反微弱,直视撮空,丧其神守者,此肺虽填满,而脉反更瓠落,血痹不利,心脏将绝,予见西医治此,有用强心剂,获神清喘止,其热浙退而愈者,初疑其偶然,推问乃知有法,且云,其专主强心,虽不冶喘咳亦效,此证在伤寒论中,当以真武汤加干姜五味细辛为主,盖神明不倾,则直视撮空自已,血脉调利,则热势自衰。喻嘉言治赵姓案,见其咳声窘迫,壮热不退,脉数无力,肌肤枯涩,医者用河柳犀角,表里不解,且引热邪直入心包,颠悸无伦,视胃实诂语,更增十倍,乃至体如烟熏,直视摇头,而终谓当用麻杏石甘汤主之(诵穆按:寓意草赵氏治案略云,“赵公太史孟冬末,三公郎患伤寒,医药无效,渐至危笃,先日进白虎汤,其热稍缓,次日进人参白虎汤,其热势渐重,皇皇求医,因而召诊,余闻其咳声窘迫,诊其脉数无力,壮热不退,肌肤干涩,沉困不食,谓太史日,此病大难,惟不肖尚可悉心图成,以报知已,疏方用仲景麻黄杏仁石膏甘草汤四味,太史韪之,其房中女伴,以不省官话,兼求悉余之生平,争用本地经验名家,乃至服河柳而表终不解,服犀角而里总不解,且引热邪直攻心脏,其颠悖无伦,较胃实站语,更增十倍,医者始辞心偏不可救药,末几,阳反独留,形如烟熏,发直头摇,竟成心绝之候,此段疑案,直若千古不决,孰知有麻黄杏仁石膏甘草汤,为扶危救颠之大药也哉,盖伤寒一证,虽云传足不传手,其实足经而兼手经者恒多,医者每遇足经六传之病,尚尔分证模糊,至遇兼手足二经之证,鲜不五色无主矣,足经譬西北也,手经譬东南也,道里之远近不同,势白不能以飞渡,然乘衅召邪,阻险割据,岂曰无之,今病者为足太阳膀胱足阳明胃经二经合病,既已难任,更加二经之邪,袭入手太阴肺经,所以其重莫支,手太阴肺者,主统一身之气者也,气通则汗出,气闭则汗壅,从前发汗而不得汗,驯至肌肤枯涩,岂非肺主皮毛,肺气壅闭,津液不通,漫无润泽耶,如某先生尝患鼻齇,咸谓肺气不清,鼻间窒塞,所以邪易凑入,才病外感,便当早为足经传手经之虑,通其肺气之壅,俾得汗出邪散,始称明哲,此病为足太阳膀胱足阳明两经合病,则足太阳之邪,由背而贯胸,足阳明之邪,由胸而彻背,肺为华盖,覆于胸背之上,如钱公素无肺患,尚且咳嗽紧迫,岂居恒肺气不清之体,可任两经之邪交射乎,又况手与手膜属相连,以手经而传手经,其事最便,所以才一用参,随领注肺之邪,直攻心脏,正如足太阳之邪,误用葛根,即领其邪传入阳明之例耳,不然,伤寒之邪,过经不解,崇蕴日久,不过袭入厥阴心包络已耳,岂有直攻心脏之理哉。”按嘉言此案,如伤寒传足不传手,袭太阴肺经,通其肺气之壅,注肺之邪直攻心脏,袭入厥阴心包络等语,与天士持论相类,疑天士之温病学说,本从嘉言套出,草蛇灰线,全体在隐约间矣。)然后可治脉紧血盛者耳,脉既无力,则解弛不收,其血自痹,麻杏石甘,适足以增痹而重虚也,麻杏石甘汤断非其治,明如喻氏,而犹不达于此,然其药既末下,故世人莫能显征其失焉,或者乃引叶氏温邪犯肺,逆传心包之说,以皮附病机,然苟非血痹,虽邪热袭心,祗为懊侬不眠而已,栀豉猪苓,黄连阿胶诸方,多足治之,安有直视站语诸危候也(诵穆按:太老称血痹不利,即肺炎之肺循环郁血也,直视撮空,丧其神守,即叶氏之逆传心包也,病机相通,绝非皮附,苟有呼吸器病之症状,即须治呼吸器病之药剂,栀豉猪苓,隔靴搔痒,至强心药之推进血行,以散郁血者,不得与栀豉猪苓等视)。血不痹者,专责之肺,自是小青龙越婢之治,血若痹者,此乃危及少阴,必责之心,乃为真武之治,仲景制真武一方,用心审谛,度越常蹊,而世人但以治老衰虚喘,其于外感咳嗽,则宋见用此者,于今乃知其精绝也。

按麻黄能扩张末梢血管,以散郁血,太老谓麻黄不利于血痹,非确论也,若脉搏微弱,则与真武合剂,即弊害不生,尝见患肺胀而脉搏微弱者,中医进麻杏石甘,西医为之注射强心剂,中西合治而愈,即令得效之由,独归强心,然麻黄之无碍病体,可以概见,太老评寓意草赵氏一案(即肺炎病治法中所引)谓彼病服白虎汤稍退者,乃暂时劫止之力,于病无损,吾以为肺胀徒服真武,虽能推进血行,然亦于病无损,必佐以消炎镇咳之麻杏石甘,其效始速,真武主药为附子,时医之所畏忌,故华实孚先生尝以六神丸代附子,六神丸中有蟾酥,卓著强心之效,虽作用较缓,%一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020:07三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#3剖析伤风谈寒温——温邪说质疑

伤寒温病之争,聚讼纷纭者久之。这个中医学理论中争论激烈,引人关注的重大问题,可否采用“解剖细胞”的办法来加以解决?这似是值得尝试的。本文秉此认识,拟就“伤风(感冒)”作为病的基本单元,试作剖析,来谈一下寒、温之争中有关病因与病名的问题。

一、关于病因

伤寒与温病的区别,时逸人意见:“以恶寒轻而发热重、口渴者,为‘温病’;反之,恶寒重而发热轻飞口不渴者,为‘伤寒’。”众所周知,伤风(感冒)的辨证,大体上分为风寒感冒与风热感冒两型,前者习惯上称为小伤寒,后者则称为小风温,寒、温之判的依据,主要就是从症状来分析,也就是看其是恶寒重于发热、口不渴,还是发热重于恶寒、口微渴(当然,从脉象的浮紧浮数等方面,还可以有一些区别)。伤寒家遇风寒型感冒,说这是由寒邪所引起,故称之为小伤寒,故治疗主以辛温解表;温热家遇风热型感冒,说这是由温邪所引起,故称之为小风温,故治疗主以辛凉解表,这样辨证论治,俱未有误。但从病因学角度来看,说风寒型感冒的病因是寒邪,说风热型感冒的病因是温邪,这种认识,忽视了人体的应激作用,从果溯因,凭藉主观,把病因与机体互相作用的反应,全归之于外因,实则上是不正确的(而且也是不统一的,如雷少逸就认为风温、春温等都是由寒邪所引起)。

伤风是外感病之一,《景岳全书·伤风》论证的第一句话就是:“伤风之病,本由外感。”时逸人说:“凡内热重之素因(体温增进),如受外感,必患温病;内热轻之素因(体温衰减),如受外感,必患伤寒,阅者勿易其言。”(《中医伤寒与温病》)辨证求因的“证”,本是病原体与机体互相作用的反应,恂如时氏言,则伤风感冒之所以有寒热两型之表现,决定的因素主要是内因而不是外因,这与瘦人多火,肥人多湿,主要决于机体的素因,似是同样的道理。

现代医学知道伤风的病因是病毒。吴又可曾将肉眼看不见的致病微生物统称为戾气,并认为鸡瘟病鸡,猪瘟病猪,一病白有一病的戾气,戾气因为种类颇杂,故又称杂气。从吴氏的病因学观点来看,伤风的病因,是一种伤风戾气。中医称伤风戾气,西医称伤风病毒,中西医叫法不一,然名异而实同。故诚如祝味菊所说:“寒、温俱非致病之源”。气候之失调,不过是一种诱因,真正的病原,是有形的言机之邪,即伤风戾气。但由于戾气致病,与气候变化关系很大,气候如适宜于某种戾气繁殖,人就易患某种病,气候如不适宜厂某种戾气生存,人就少患或不患这种病。加之伤风又每以冒风淋雨,受寒疲劳等为诱囚,在科学不发达,戾气无从见的古代,就难免把诱因当病因,故古人认为伤风的病因是风邪、是寒邪(外因),而“邪之所凑,其气必虚”(内因),内外相合,其病乃作。故伤风治法,除了辛温解表,辛凉解表,又有益气解表,滋阴解表等多种,这些治法之所以都有效,是因为这都是通过对机体反应状况的分沂而用药,并不是依赖能杀灭或抑制寒邪、温邪的药物来取效。也正因为这样审证求因,辨证论治,用于实践,可以有效,所以将外感病的病因,直接归之于寒、暑、燥、湿、风五气的失常,成了历久相传之习惯。然论外感之病因,不能只讲五气,不讲戾气,如果抽掉戾气致病这一重要的中间环节,就难免有误把诱因当病因之失。

二、关于温邪

五气失常,素称六淫,六淫是寒、暑、燥、湿、风,火。六淫之中,原无温邪之说,但自叶天士倡言“温邪上受”,“温邪”之说,遂大行于世。这样,,六淫实际上是变成了七淫。如果说温邪本不在六淫之外,即包括暑邪、火邪而言,则暑邪、火邪、温邪、热邪,名目愈多,概念愈混,内涵重叠,定义混淆,此六淫原只五气,言六本已不通(火除烧伤外,不能成为外感的病因,此古人早已疑之,陆九芝答袁生问,迂回曲折,实多牵强,连服膺其学的章巨膺都感到不满。1981年第4期山东中医学院学报上亦有专文论此,故不复赘言),今又添出温邪一项,于中医病因学,实无裨益。人体对正常的气候变化,自能适应,若非太热,太寒,太湿,太燥,一般不足以干扰机体的调节及抗病能力,绐戾气致病形成有利条件。温暖的气候,于人体最适,决不能象寒、暑、燥、湿、风那样,剌激、干扰机体的正常生理活动,而引起疾病。故称温为邪,谓“春月受风,其气已温”,“温邪上受”,“温邪夹风”,实比把风寒等诱因当病因的说法更无稽。温热家所谓由温邪引起的温病,实际上无非是机体反抗戾气产生了应激亢进之表现,故即所谓小风温,亦;非真由温邪所引起,也非温邪夹风所造成,而实是风载戾气,吸入口鼻,犯肺为病。为病之后,因机体反应亢进,辨证属热,所以判断为“小风温”;如为病之后,机体反应不急亢,辨证属寒,就可以判断为“小伤寒”。雷少逸鉴于感冒类病大都由冒风受寒疲劳等诱起,故认为风温、春温也是受寒邪所引起。但诚如祝味菊说:“叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也。”故“其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也。唯其主观以为温邪当凉,故曰‘虽在吴人阳微之体,亦当应用清凉,’明知阳微过清必死,故又曰‘清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也。’总是立名不正,遂令其言不顺。”祝氏认为:这是叶氏学说中最不可取部分,亟宜正之。惜此书流布不广,其说尚未为人们所注重。

从临床实践来看,由于温热家视外感病中机体应激亢进的热化症状,是病邪性质属温所造成,不是看作是戾气与内热重之素因互相作用的机体反应,故不但视麻,桂如蛇蝎(认为温邪化热最速,用之犯以温治温之戒),而且畏柴、葛如虎(认为温邪最易伤阴,用之犯劫竭阴津之戒),用药自设藩篱,蹄子变窄,遂流于轻清平淡一支。实际上,麻、桂、柴、葛,都是外感解表之要药,虽其温升之性于机体应激亢进及阴虚体质不相宜,但药用群队,方有相制,如果立法不误,只要妥为配伍,原可扬长抑短(如麻黄杏仁石膏甘草汤以麻黄配石膏,一柴胡饮以柴胡配生地,就可用于治热病及阴虚之外感),而其宣郁热、散外邪之力,远非桑叶、薄荷、豆豉、豆卷类所可比。须知治寒则以麻黄配桂枝,治热则以麻黄配石膏,此是先人已效之成法。治阴虚犯感,辟拘经限药之非,以柴胡配生地;治应激亢进,或以柴胡配知、膏(如一柴胡饮),或以羌活合公英(如羌蒡蒲薄汤),则是后人别开生面之活法。然拘于温邪之说者,对麻、桂、柴、葛类药,常不敢轻用,甚危言耸听,竟说:“少用一剂柴胡即多活一人性命,”“弃而不用,亦保全性命之一道。”①其于辛凉之解表药畏之若是,则于辛温之品,可知矣!另一方面,又每将小风温之治,如桑菊饮,银翘散类之药法,竟移作为一切温病初起之治规,此所以陆九芝有“伤寒一证,至天士而失传,温热一证,亦至天士而失传”之激言也。

三、关于病名

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