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第49章 倒序(9)

问∶伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。寒字误耶?浮滑之脉,不应有寒也。答∶脉滑为里热,浮滑则表亦热,所以仲景白虎汤证又云,热结在里,表里俱热,可为互证矣。寒字勿泥,即谓外感之寒入里,而生其里热亦可。(喻嘉言)本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解里未和也,十枣汤主之。

或问∶干呕胁痛,小柴胡、十枣汤皆有之,一和解,一攻伐,何也?盖小柴胡证,邪在半表半里间,外有寒热往来,内有干呕诸病,所以不可攻下,宜和解以散表里之邪。十枣汤证,外无寒热,其人 汗出,此表已解也;但头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者,邪热内蓄,而有伏饮,是里未和也,与十枣汤以下热逐饮。有表证而干呕胁痛者,乃柴胡汤证也;无表证而干呕胁痛者,即十枣汤证也。(张兼善)阳明病,心下硬满者,不可攻之。阳明病,不吐不下,心烦者,与调胃承气汤。

问∶硬满似重于心烦,何心烦可下,而硬满不可下也?答∶心下,正胸膈之间,而兼太阳。故硬满为太阳、阳明之候,不可攻之;攻之利遂不止者,死。至于心烦一证,乃津液内耗,大率当调其胃,然尚有重伤津液之虑,若不由吐下所致,是津液未亏,反见心烦者,其为邪热灼胃审矣。当用调胃承气,夫复何疑!然曰与,亦是少少和胃以安津液之法,非下法也。(喻嘉言)阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

门人问∶ 然汗出而病解,乃手足 然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰∶前代之业医者,皆极大聪明学问之人,故仲景书为中人以上举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热;胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利;小便不利,而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。

小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见黄色,乃至遍身发黄而成谷疸者是也。今手足 然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷疸之患可免;但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄,而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停蓄不行,能无此三种之变耶?一溯其源,而轻重自分矣。(喻嘉言)阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。茵陈蒿汤主之。

问∶白虎证亦身热烦渴引饮,小便不利,何以不发黄?答曰∶白虎证与发黄证相近,遍身汗出,此为热越,白虎证也;头面汗出,颈以下都无汗,发黄证也。又问∶太阳病,一身尽痛,发热,身如熏黄者,何也?答曰∶此太阳中湿也。仲景云∶伤寒发汗已,身目为黄;所以然者,以寒湿在里,不解故也。(喻嘉言)发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者,死;脉自和者,不死。

门人问∶亡阳而谵语,四逆汤可用乎?答曰∶仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言方,乃其所以圣也。然得子此问,而仲景之妙义愈彰。(《尚论篇》)阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。

或问∶《经》言胃中有燥屎五六枚,何如?答曰∶夫胃为受纳之司,大肠为传导之府,燥屎岂有在胃中哉?故《经》言谷消水去形亡也,以是知在大肠,而不在胃也明矣。(《此事难知》)腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

或谓∶减不足言,复曰当下之,何也?此古之文法如是也。言腹满不减,当下之,宜大承气汤,此满而不减之谓也。若时满时减者,不可以当下而论,是减不足言也。然承气汤当缀腹满不减处,未可续于减不足言之下,如《太阳篇》中云∶伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。缘桂枝为发汗而设,非为治衄也。其减不足言之说,亦不外是。(张兼善)趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

门人问∶脾约一证,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受悍妻之约束,岂不为家之索乎?余曰∶何以见之?曰∶仲景云,趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

以是知胃强脾弱也。余曰∶脾弱即当补矣,何为麻仁丸中,反用大黄、枳实、浓朴乎?子辈日聆师说,而腹笥从前相仍之陋,甚非所望也。仲景说胃强,原未说脾弱;况其所谓胃强者,正是因脾之强而强。盖约者省约也,脾气过强,将三、五日胃中所受之谷,省约为一、二弹丸而出,全是脾土过燥,致令肠胃中之津液日渐干枯,所以大便则难也。

设脾弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?在阳明例中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗硬,又恐初硬后溏,不可妄攻,若欲攻之,先与小承气,试其转失气方可攻,皆是虑夫脾气之弱,故尔踌躇也。若夫脾约之证,在太阳已即当下矣,更何待阳明耶?子辈附会前人,以脾约为脾弱,将指吴起之杀妻者为懦夫乎?有悖圣言矣。(《尚论篇》)汗出多,则热愈;汗出少,则便难。

问∶汗多则热愈;凡桂枝、麻黄二汤,俱取微似有汗,不令汗多。汗少则便难;汗少则津液未竭,何为便难也?答∶太阳病,非汗不解,然汗法中,每伏亡阳、漏风种种危候,所以服桂枝、麻黄汤,但微取似汗,虑夫阳气索薄之人,得药而汗出不止也。至于阳明胃经,为津液之府,邪热内入,津液随即外越者最多,不但阳气素虚不可过汗,即阳气素实,亦不可过汗,所以阳明致戒云∶阳明实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。从前不解阳绝为何事,不知正指津液内竭而言,即无阳之互文也。所云汗多则热愈,汗少则便难,乃脉法后段,推原所以当下之故,谓服药得汗,腠理既开,两三日内,仍觉 微汗,则邪服而热除,不传里矣。若汗才得而腠理随闭,则热邪不服而传里,热既传里,津液必耗而便难,故宜攻下,以存津液。观下文复云脉迟尚未可攻,又戒其勿误攻,以重伤津液也。要知此三语总顶属府者,不令溲数,而为阳明病下注脚耳。(喻嘉言)伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

或问∶腹痛,前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰∶非也。不瘥者,但未愈,非更甚也。先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡汤加减法,腹中痛者,去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。先麻黄,继桂枝,是从外之内法;先建中,继柴胡,是从内之外法。(柯韵伯)血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

问∶血弱气尽一节,有脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。高指表耶?下指胁耶?答∶高不指表,下不指胁。要知此乃为妇人经水适来适断之词,经水适断之后,岂非血弱气尽乎?因少阳热邪尽入血室,逼其经血妄行,致成此证。盖少阳胆藏于厥阴肝叶之内,脏腑相连,与太阳、阳明两阳各为一区,不与少阴、太阴相连者迥殊。所以太阳、阳明之腑邪,不能袭入于脏,而少阳之腑邪与脏相连,漫无界限,其热邪之在胁者,迫血妄行,必痛连腹中,见经血虽止,而腹痛犹不止耳。高指胁也,下指腹也。邪在两胁,已搏饮上逆;痛在腹中,又浊气上干。所以其证呕逆特甚,但不可因其痛在腹中,遂指为厥阴见证,误用吴茱萸等汤治呕,桂枝大黄等汤治痛,仍用小柴胡汤治其腑,不治其脏。此是吃紧叮咛,言外见脏腑,同治必领腑邪入脏矣。

仲景不能尽所欲言,但以小柴胡汤主之一语,砥柱狂澜也。(喻嘉言)小柴胡汤方去滓复煎。

问∶小柴胡汤去滓复煎,必有其义。答∶用小柴胡汤必去滓复煎,此仲景法中之法,原有奥义。盖少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之。然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲驱痰,纷纭而动,不和甚矣。故去滓复煎,使其药性合而为一,漫无异同,俾其不至偾事耳。又,和非和于表,亦非和于里,乃和于中也。是必煎至最熟,令药气并停胃中,少顷随胃气以敷布表里,而表里之邪不觉潜消默夺。所以方中既用人参、甘草,复加生姜、大枣,不厌其复,全藉胃中天真之气为斡旋,所谓大力者负之而走耳。试即以仲景印仲景,三黄附子汤中,以其人阳邪入阴而热炽,非三黄不能除热;其人复真阳内微而阴盛,非附子不能回阳。然必各煎后,乃得以各行其事,而复煎以共行其事之义,不亦彰彰乎?(喻嘉言)三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

或谓∶此证属《少阳篇》中,亦可用小柴胡否?答曰∶可用。夫三阳合病,其邪发见于脉∶浮者太阳也,大者阳明也,上关上者少阳也。但欲眠睡,目合则汗,此胆有热,脉证相符,故出于《少阳篇》中。盖浮脉无证不可汗,大脉无证不可下,浮大之脉,具上关,知三阳合病,热在胆也。胆居半表半里,用小柴胡亦当。(张兼善)少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

或问∶论传经之邪,自三阳传至太阴,太阴则传少阴;此不言传经,而言始得之,何也?答曰∶传经者,古人明理立法之意如此,安可执一而论哉!夫三阳伤寒,多自太阳入,次第而传至厥阴者,固有也。其三阴伤寒,亦有自利不渴,始自太阴而入者。今少阴病始得之,反发热,正由自入,故云始得之。缘少阴无身热,今身有热,故言反发热,以不当发热而热也。为初病邪浅,故与麻黄附子细辛汤以发散之。按∶六经中,但少阴证难辨,此条要看一反字,是以阴证虽云不用麻黄,今既始得之,反发热,脉沉,所以用麻黄附子细辛汤温散之耳。(张兼善)少阴病,下利,脉微者,与白虎汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。

或问∶白通汤及白通加猪胆汁汤,真武汤与通脉四逆汤,皆为少阴下利而设,除用姜、附相同,余药各异,何也?答曰。病殊则药异。少阴下利,寒气已甚,非姜、附不能治。此下利之理无殊,至兼证不一,则用药当各从其宜。如白通汤用姜、附以散寒止利,则加葱白以通调阳气。若利而干呕烦者,寒气太甚,内为格拒,而姜、附非烦者之所宜,必呕而不纳,故加人尿、猪胆汁咸苦性寒之物,并候温冷服之,自纳而不阻;至其病所,则冷体既消,热性便发。又真武汤治少阴病,二三日不已,至四五日,腹满,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,为有水气。夫水气者,即寒湿也,肾主之。肾病不能制水,水饮停蓄为水气。《经》曰∶脾恶湿,甘先入脾;茯苓、白术之甘,以益脾逐水。寒湿所胜,平以辛热;湿淫所胜,佐以酸辛;故用附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。通脉四逆,治少阴下利清谷,里寒外热;手足厥逆,脉微欲绝者为里寒;身热恶寒,面色赤者,为外热;此阴盛于内,格阳于外,而不相通,与通脉四逆汤,以散阴通阳。四证具云下利,而兼有或为之证不一,是以用药大同而小异也。(张兼善)少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

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