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第35章 杂症(9)

又有似淋非淋者。老人阴萎而思色,则精不出而内败,(火虽动而气已衰,不能送精使出也。)小便涩如淋,(败精流入茎窍。)二便牵痛,(精伤血枯燥,故大便亦痛。)愈痛则愈便,愈便则愈痛,(精伤血败,气亦下陷,大便红白似痢,小便白浊如淋,因其痛而欲便以求通,因便多而气愈坠,故痛更甚。)大菟丝子丸(见咳嗽)、鹿茸丸(见血)、肾气丸(见虚损)。

又有胞痹一证。小腹按之痛,(水闭故按之痛。)若沃以汤,(水闭气蒸成热。)小便不利,上为清涕,由风寒湿三气客于胞中,痹而不通,故气不化。风寒由足太阳入,太阳经络脑下鼻,故流清涕。治以肾着汤(见伤湿)、茯苓丸(见小便不禁)、巴戟丸。此本痹证而兼淋者也。

小便数

频数无度,似淋而茎中不痛,故另分一篇。(数而少且涩,则似淋,以不痛故异。多且不涩,又似不禁,然可忍为异。)证由肾虚有火,火动欲出,水不得藏,(肾虚六味丸,有火五苓散。)数而少者,茯苓琥珀汤利之,免致涩痛成淋。数而多者,薯蓣、莲肉、益智仁之属收之。然此证固属有火,亦有下元虚冷,肾不摄水者,菟丝子丸、八味丸。(见虚损)、鹿茸丸(见血)。中气不足,数而多,补中益气汤(见气)。夜多小便、益智仁二十个为末,盐五分,水一碗煎,临卧温服,或苁蓉丸。小便毕,少顷,谓已尽,忽再出些少,或尿后又急者,多由忍尿行房所致,(忍尿则水不下行,行房则火炎,气升而不降,水不下而气不降,后虽便亦不畅,其去未尽,故情状如此。)宜生料五苓散(见伤湿)加阿胶,吞加减八味丸(见虚损)。心移热于小肠,致小便数,(大喜动心火多有之。)厘清散(见赤白浊)、四七汤(见气),仍以辰砂妙香散(见心痛)煎吞小菟丝子丸(见赤白浊)。大便硬,小便数者,名脾约,麻仁丸。(见大便不通。

说详《伤寒·阳明篇》。)天暖衣浓,则气上升而外泄,故多汗。天寒衣薄,则气内敛而下降,故多尿,不在病论。

遗尿、小便不禁

不知而出为遗,知而不能忍为不禁,比小便数为甚,故另为一篇。多由肺肾虚寒,气不能摄,补中益气汤(见气)送肾气丸。(见虚损。)大抵上虚补气,下虚固脱。睡着遗尿,大菟丝子丸(见咳嗽),猪脬炙碎煎汤下。韭子丸、六味丸(见虚损)去泽泻,加故纸四两,益智仁、人参各三两、肉桂一两。老人尿不节,山茱萸一味最妙。产后不禁,血气兼虚,八珍汤(见虚损)。以上皆言虚寒之证,亦有热甚神昏,尿出不知者,即《伤寒论》所谓直视失溲也,此为死证。热甚,阳邪盛也,失溲,阴失守也,故死。河间谓热甚客于肾部,干于肝经,廷孔郁结之极,气血不能宣通,神无所用,故遗尿不禁。(肝主疏泄,郁极则泄愈甚。)后人又推展之,谓各脏腑之热,皆能令小便不禁,皆热证也。实热者,神芎导水丸,(见肿胀。)每服百丸,空心白汤下,一服利,即止后服。

薛立斋治因劳发热作渴,小便自遗,(肝火疏泄。)或时闭涩,(肝血虚故涩,气郁故闭也。)作肝火血虚,阴挺不能约制,午前服补中益气汤,(见气。升散其郁。)加山茱、山药,午后服六味丸。(见虚损。滋阴养血。)月余悉退,此虚热也。有洗手足,尿即急,不能忍者,岂房劳伤肾,尿为火持不下,得水则阳得阴化,故尿出乎?又岂肾冷不摄,得水则益其冷,而即出乎?然阴性迟,火性急,似当以前说为是。(大抵内水与外水相感应之理。)

小便黄赤

小便白则无火,是黄赤乃有火也,黄柏、知母主之。然有实火虚火之分。如天热多汗,或阴分枯涸,则小便短少,短少则必黄,此为虚火,不得专用寒凉。

交肠

大小便易位而出也,(粪出前窍,尿出后窍。)乃藏气乖乱所致。或因醉饱,或因大怒,气乱于中,肠胃失职,不循输化之常道故也。法当宣吐以开提其气,(如走错路者,仍令回至原处,则不再误也。)使阑门清利,得复司泌别之职,则愈矣。吐后宜五苓散(见伤湿)、木香调气散(见中气)各一钱,加阿胶末一钱,汤调服。或研黄连阿胶丸为末,加木香少许,汤送下。此皆除湿热之剂。盖气乱由于郁,(不郁则顺道而行,何乱之有?惟郁极暴伸,势必肆行横决,不循常道。)气郁则为湿热也。嗜酒者血必瘀,湿热所伤也,四物(见血)加海金砂、木香、槟榔、木通、桃仁。姜宜人二便俱从前阴出,以为交肠,用五苓。喻嘉言曰∶非也。交肠乃暴病,骤然而气乱于中。此证乃久病,以渐而血枯于内,先由脾不摄血,下行有若崩漏,胞门子户之血渐亡,转吸大肠之血亦尽,又转吸胃中之血亦尽,下脱之血始无源而止。血尽则气孤而无偶,为拳为块,奔迫散乱,水谷舍故趋新,水道辟为谷道,江汉两渠,并归一路,与交肠易位而出不同,安可用五苓再劫其阴。其说甚辨,录之。夏子益奇疾方,治妇人因产病交肠,用旧 头,烧灰酒服,仍间服五苓散分利之。如无 头,旧纱帽可代,以受头气日久,取阳气上冲之义,(即用吐升提意,故又治血崩。)取漆能行败血也。

关格

关格之说不一,而各有理。经谓寸口(即手寸关尺之总名)主中,(寸口本肺脉,属脏,以候内。)人迎(在结喉旁,乃胃脉,属腑,以候外)主外,两者相应,大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,曰平人。(说见四诊。)人迎一盛,(大于气口一倍也。下仿此。)病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳。二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳。三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明。四盛,且大且数,(数即躁也。)名曰溢阳,(阳盛而溢。)为外格。

(拒饮食不得入。)寸口脉一盛,病在足厥阴,一盛而躁,病在手厥阴。二盛,病在足少阴,二盛而躁,病在手少阴。三盛,病在足太阴,三盛而躁,病在手太阴。四盛,且大且数,名曰溢阴,为内关,(溲溺不通。)皆死不治。人迎、寸口俱盛四倍以上,命曰关格,与之短期。(按此皆以躁数为言,是主热立论,乃举隅之词。观其又一条云∶必审按寒热,以验脏腑之病,可知此证有寒有热矣。)又谓五脏不和,则七窍(耳目口鼻)不通,(气不通矣。)六腑不和,则留结为痈。

故邪在腑,则阳脉不和,不和则气留而阳盛矣。气太盛,则阴脉不利,(此二句,当根据《难经》云∶邪在脏,则阴脉不利,接下不利则血留而阴盛,与上文邪在腑对讲。今云阳太盛则阴不利者,以见阴阳相关,彼此脉络传注之理,古人文本往往如此。)不利则血留而阴气盛矣。阴气太盛,阳气不能荣也,(气血相和则荣茂,今血不行,而邪聚于阴经,则阳气不能与通。)故曰关阳。(言闭关不使阳入也。)阳气太盛,则阴气不能荣也,故曰格阴。(拒格其阴不得入也。)阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格,不得尽期而死。按经言阴阳之邪,偏盛或俱盛,则其经脉不和,而见于人迎、寸口如此。后世独诊寸口,故秦越人以上鱼为溢,(阳被阴格,脉从寸溢上鱼际也。)为外关内格;(外阳为内阴所拒格,不得下通,如被关闭然。)入尺为覆,(阴被阳格,脉从尺覆,向臂上。覆,退却之义。)为内关外格。(阴被格不上通,如被关闭也。)仲景则谓,寸口脉浮而大,浮为虚,(正气内虚,故外浮越。)大为实。(邪气实也。)在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。(此与越人同意。越人以脉之长而有余言,仲景以脉之大而有余言,皆邪盛也。)又谓下微本大者。

(下谓沉分,本谓尺言。沉分脉微小,惟尺略大也。)则为关格不通,不得尿,(沉而微小,阴虚,尺大寒邪盛。

虚寒无阳则不化,故小便不能出,不言格食者,省文也。)头无汗者可治,有汗者死。(阳脱也。)又谓趺阳脉伏而涩,(伏则气不行,涩则血不流,无以出纳施化。)伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,(血枯胃腕稿也。)名曰关格。(不言小便不通,亦省文也。上二条以尺、寸言,此以趺阳言也。)详此二家所云,各有其理,亦推展《内经》未尽之意也。又云岐子谓,关格为阴阳易位,盖阳上阴下,定位也。今寒反在胸中,舌有白胎,而水浆不下,热在丹田,而小便不通,曰关格。上寒治以热,下热治以寒。若兼有寒热,分主客治之,治主宜缓,治客宜急,此亦一说也。由此论之,则夫阳极于上,阴极于下,否隔不交者,当通其阴阳,转否为泰,可知矣。

又张景岳谓,《内经》谓人迎盛四倍以上,为有阳无阴;寸口盛四倍以上,为有阴无阳;二者俱盛四倍以上,为阳极于上,下焦无阳,阴极于下,上焦无阴,阴阳离绝。多由酒色伤其精气,以致阳飞于上,阴走于下,脉浮豁无根,散大躁动如此,为欲脱危候。凡见六脉如弦如革,洪大异常,而且躁数,脉动则身亦动,乳下之虚里及脐旁,皆有动气,舂舂筑筑,与脉相应。上气微喘,动作则甚,肢体无力。谓为虚损,则本无咳嗽失血等证,谓为痰火,则又无实邪发热等证,此真阴败竭,元海无根,最危之候也。彼不纳食,不得小便,自有本证,与关格何涉哉?其说虽与前人异,然理甚精。(按诸家皆就吐食不溺之证言,而无一定之脉,景岳则指定大数之脉言,而无吐食不溺之证,各如其说,施治可也。)

头痛

头为清阳之分,外而六淫之邪相侵,内而脏腑经脉之邪气上逆,皆能乱其清气,相搏击致痛。须分内外虚实。实者,其人血气本不虚,为外邪所犯,或蔽覆其清明,或壅塞其经络,或内之实火上炎,因而血瘀涎滞,不得通行而痛,其痛必甚,此为实。虚者,其人气血本虚,为外邪所犯,或内之浊阴上干,虽亦血瘀涎滞,不能通行,而搏击无力,其痛不甚,此为虚。(《准绳》谓真气虚寒,遇外之寒湿所侵,血涩脉寒,卷缩紧急,引其小络而痛,得暖则痛止。)实者,邪气实而正气不虚,可任攻。虚者,正气自虚,而邪气自实,补正仍须治邪。若邪亦不实,但补正则邪自退。六淫外邪,惟风寒湿三者,最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热,受其热则汗泄,非有风寒湿袭之,不为患也。然热甚亦气壅脉满,而为痛矣。内邪不一,皆统于风,(风即气之飘 上升者。)以高巅之上,惟风可到也。故不论内外邪,汤剂中必加风药以上引之。风药味之薄者,阴中之阳,自地升天者也,升麻、薄荷之类。痛如破,不能忍,蔓荆子。

风在太阳,巅顶连颈强痛,脉浮紧,君羌活,加姜、葱。(葱白宜连须用。)风在少阳,头角痛,口苦,脉弦细,君柴胡,加姜、葱。风在阳明,额痛连目,脉浮长,君白芷,加姜、葱。少阴、太阴,脉至胸颈而还,故无头痛。惟厥阴脉会巅顶,故巅痛,君 本,如脉沉足冷,干呕吐沫,加吴茱萸、附子。用风药者,由风木虚,不能升散,土寡于畏,得以壅塞而痛。(犹言少阳清气不升,脾湿上壅不降耳。)故用风药以散之。若疏散太过,服风药反甚,(发散太过,清阳之气愈虚,浊阴终不降,且表虚易招外侮。)宜补气实表,顺气和中汤。凡外感头痛,详《伤寒论》。头痛久不愈者,名头风。头风,头面多汗,恶风,时止时发,先风一日则痛甚,至风日则少愈。(清阳之气被郁,故喜通而恶塞。风者,天气之通者也。先郁后通,先风一日,正郁极欲通之候也,欲通不通,故扰动而痛甚。至风日则天气通,而人气应之亦通,故少愈也。)由内有郁热,或痰火,毛窍常疏,风易入,外寒束内热,闭逆为痛。医用辛温之药散其标寒,虽暂效,以热济热,病益深。宜泻火凉血,佐以辛散,南星、苍耳子、石菖蒲、天麻最当。头风久不愈,恐损目,(邪害空窍。)清空膏主之。有痰加半夏,诸般头痛并治。惟血虚头痛(详下)不宜,正巅顶痛者亦勿用。

内伤头痛,气虚者耳鸣目眩,(清气不升,阴火上冲。)九窍不利,(气不能达于九窍也。)自觉空虚,恶劳动,动则痛更甚,脉虚大,必包裹其头乃少宁,四君子汤(见气)加风药。血虚头痛,鱼尾(眉尖后,近发际)终日星星如细筋抽引,痛不甚,脉芤或数,善惊惕,当归、川芎、连翘、熟地各二钱,水煎,泡薄荷末二钱、鼻吸其气,候温服,安卧效。或四物汤(见血)加风药。气血俱虚者,调中益气汤(见劳倦)加川芎、蔓荆子、细辛,神效。阴虚发热,两太阳穴作痛,此相火自下冲上,六味九(见虚损)。产后血瘀头痛,膈热上干也。

热厥头痛,虽严寒犹喜风寒,在暖处或见烟火则甚,宜清上泻火汤,后用补气汤。

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