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第17章 栀子豉汤证

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,若发汗则躁,心愦愦而谵语,若加烧针,心怵惕,烦躁不得眠,若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。脉证与阳明中风同,彼以恶寒,故名中风,此反恶热,故名阳明病,阳明主肌肉,热甚无津液以和之,则肉不和,故身重,此阳明半表里证也,邪已入腹,不在营卫之间,脉虽浮,不可为在表而发汗,脉虽紧,不可以身重而加温针,胃家初实,尚未燥硬,不可以喘满恶热而攻下,若妄汗之,则肾液虚,故躁,心液亡,故昏昧而愦愦,胃无津液,故大便燥硬而谵语也,若谬加温针,是以火济火,故心恐惧而怵惕,土水皆因火侮,故烦躁而不得眠也,阳明中风,病在气分,不可妄下,此既见胃实之证,下之亦不为过,但胃中以下而空虚,喘满汗出,恶热身重等证或罢,而邪之客上焦者,必不因下除,故动于隔而心中懊憹不安也,病在阳明,以妄汗为重,妄下为轻,舌上胎句,顶上四段来,不恶反恶,皆由心主,愦愦怵惕懊憹之象,皆心病所致,故当以舌验之,舌为心之外候,心热之微甚,与胎之厚薄,色之浅深,为可征也,栀子豉汤主之,是总结上四段症,要知本汤是胃家初受双解表里之方,不只为误下后立法,盖阳明初病,不全在表,不全在里,诸证皆在里之半表间,汗下温针,皆在所禁,将何以治之,惟有吐之一法,为阳明表邪之出路耳,然病在胸中,宜瓜蒂散,此已在腹中,则瓜蒂散不中与也,栀子豉汤主之,外而自汗恶热身重可除,内而喘满咽干口苦自解矣。阳明之有栀豉汤,犹太阳之有桂枝汤,既可以驱邪,亦可以救误,上焦得通,津液得下,胃气因和耳。

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。上文是阳邪自表入里,此条则自浅入深之证也,咽燥口苦恶热,热虽在里,尚未犯心,愦愦怵惕懊憹,虽入心尚不及胃,燥渴欲饮,是热已入胃,尚未燥硬,用白虎加人参汤,泻胃火而扶元气,全不涉汗吐下三法矣。

若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。上条根首条诸证,此条又根上文饮水来,连用五若字,见仲景说法御病之详,栀豉汤所不及者,白虎汤继之,白虎汤不及者,猪苓汤继之,此阳明起手之三法,所以然者,总为胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水渍入胃耳。余义见猪苓汤证。

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之,若少气者,栀子甘草豉汤主之,若呕者,栀子生姜豉汤主之。虚烦是阳明之坏病,便从栀子汤随证治之,犹太阳坏病,多用桂枝汤加减法也,以吐易温针,以懊憹概愦愦怵惕,可互文见意,栀豉汤本为治烦躁,设又可以治虚烦,以此治阳明之虚,与太阳之虚不同,阳明之烦,与太阳之烦有别矣,首句虽兼汗吐下,而大意单指下后言,以阳明病多误在早下故也,反复颠倒四字,切肖不得眠之状,为虚烦二字传神,此火性愮动,心无依着故也,心居胃上,即阳明之表,凡心病皆阳明表邪,故制栀豉汤因而越之,盖太阳之表,当汗而不当吐,阳明之表,当吐而不当汗,太阳之里,当利小便而不当下,阳明之里,当下而不当利小便,今人但知汗为解表,不知吐亦为解表,故于仲景大法中,但知汗下,而遗其吐法耳,若少气若呕,又从虚烦中分出,烦必伤气,加甘草以益气,虚热相搏,必欲呕,加生姜以散邪。

发汗,若下之,而发烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。窒者,痞塞之谓,烦为虚烦,则热亦虚热,窒亦虚窒矣,此热伤君主,心气不足而然,栀豉治之,是益心之阳,寒亦通行之谓欤,误下后,痞不在心下而在胸中,故仍用栀豉,与太阳下后外不解者,仍用桂枝同法,盖病不变,则方不可易耳。

下后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。更烦是既解而复烦也,心下软,对胸中窒而言,与心下反硬者悬殊矣,要知阳明虚烦,对胃家实热而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚。

阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。外有热,是身热未除,手足温,尚未濈然汗出,此犹未下前证,见不当早下也,不结胸,是心下无水气,知是阳明之燥化,心中懊憹,是上焦之热不除,饥不能食,是邪热不杀谷,但头汗出而不发黄者,心火上炎,而皮肤无水气也,此指下后变证,夫病属阳明,本有可下之理,然外证未除,下之太早,胃虽不伤,而上焦火郁不达,仍与栀子豉汤吐之,心清而内外自和矣。

伤寒五六日,大下后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。病发于阳而反下之,外热未除,心中结痛,虽轻于结胸,而甚于懊憹矣,结胸是水结胸胁,用陷胸汤,水郁则折之也,此乃热结心中,用栀豉汤,火郁则发之也。

栀子豉汤。栀子(十四枚)、香豉(四合绵裹),右二味,以水四升,先煮栀子得二升半,内豉,煮取升半,去渣,分为二服,温进一服,得吐止后服。

栀子甘草豉汤本方加甘草(二两),余同前法。

栀子生姜豉汤本方加生姜(五两),余同前法。此阳明半表半里涌泄之剂也,少阳之半表是寒,半里是热,而阳明之热,自内达外,有热无寒,其外证身热汗出,不恶寒反恶热,身重,或目疼鼻干不得卧,其内证咽燥口苦,舌胎烦躁,渴欲饮水,心中懊憹,腹满而喘,此热半在表半在里也,脉虽浮紧,不得为太阳病,非汗剂所宜,又病在胸腹,而未入胃府,则不当下,法当涌吐以发散其邪,栀子苦能泄热,寒能胜热,其形象心,又赤色通心,故除心烦愦愦懊憹结痛等症,豆形象肾,制而为豉,轻浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒,表里之烦热悉除矣,所以然者,二阳之病发心脾,已上诸证,是心脾热,而不是胃家热,即本论所云有热属藏者,攻之,不令发汗之谓也,若夫热伤气者,少气加甘草以益气,虚热相搏者多呕,加生姜以散邪,栀豉汤,以栀配豉,瓜蒂散,以赤豆配豉,皆心肾交合之义。

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。攻里不远寒,用丸药大下之,寒气留中可知,心微烦而不懊憹,则非吐剂所宜也,用栀子以解烦,倍干姜以逐内寒而散表热,寒因热用,热因寒用,二味成方,而三法备矣。

伤寒下后,心烦腹满,起卧不安者,栀子厚朴汤主之。心烦则难卧,腹满则难起,起卧不安,是心移热于胃,与反复颠倒之虚烦不同,栀子以治烦,枳朴以泄满,此两解心腹之妙剂也,热已入胃,则不当吐,便未燥硬,则不可下,此为小承气之先着。

栀子干姜汤栀子(十四枚)、干姜(二两),右二味,以水三升,煮取一升半,去渣分二服,温进一服。

栀子厚朴汤栀子(十四枚)、厚朴(四两)、枳实,余同前法。夫栀子之性,能屈曲下行,不是上涌之剂,惟豉之腐气,上熏心肺,能令人吐耳,观似蒂散必用豉汁和剂服,是吐在豉而不在栀也,此栀子干姜汤法豉用姜,是取其横散,栀子厚朴汤以枳朴易豉,是取其下泄,皆不欲上越之义,旧本两方后,概云得吐止后服,岂不谬哉,观栀子柏皮汤与茵陈汤中,俱有栀子,俱不言吐,又病人旧微溏者不可与,则栀子之性自明。

伤寒身去发黄者,栀子柏皮汤主之。身热汗出,为阳明病,若寒邪太重,阳气怫郁在表,亦有汗不得出,热不得越而发黄者矣,黄为土色,胃火内炽,津液枯涸,故黄见于肌肉之间,与太阳误下,寒水留在皮肤者迥别,非汗吐下三法所宜也,必须苦甘之剂以调之,栀柏甘草,皆色黄而质润,栀子以治内烦,柏皮以治外热,甘草以和中气,形色之病,仍假形色以通之,神乎神矣。

栀子柏皮汤栀子(十五枚)、甘草(二两)、黄柏,右三味,以水四升,煮取一升半,去渣,分温再服。阳明病无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。阳明病,法多汗,反无汗,则热不得越,小便不利,则热不得降,心液不支,故虽未经汗下,而心中懊憹也,无汗小便不利,是发黄之原,心中懊憹,是发黄之兆,然口不渴,腹不满,非茵陈汤所宜,与栀子柏皮汤,黄自解矣。

阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。阳明无表证,不当发汗,况以火劫乎,额为心部,额上微汗,心液竭矣,心虚肾亦虚,故小便不利而发黄,非栀子柏皮汤,何以挽津液于涸竭之余耶。

阳明病,面合赤色,不可下之,必发热色黄,小便不利也。面色正赤者,阳气怫郁在表,当以汗解,而反下之,热不得越,故复发热,而赤转为黄也,上条因于火逆,此条因于妄下,前以小便不利而发黄,此条先黄而小便不利,总因津液枯涸,不能通调水道而然,须栀子柏皮,滋化源而致津液,;非渗泄之剂所宜矣,黄未发宜栀子豉汤,已黄宜栀子柏皮汤。仲景治太阳发黄有二法,但头汗出,小便不利者,麻黄连翘汤汗之,少腹硬,小便自利者,抵当汤下之,治阳明发黄二法,但头汗小便不利腹满者,茵陈大黄以下之,身热发黄,与误治而致者,栀子柏皮以清之,总不用渗泄之剂,要知仲景治阳明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳,所谓治病必求其本。

凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。向来胃气不实,即栀子亦禁用,用承气者,可不慎之欤。

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