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第16章 阳明脉证下

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。本条无目疼鼻干之经病,又无尺寸俱长之表脉,微喘恶寒,脉浮而紧,与太阳麻黄证同,口苦咽干,又似太阳少阳合病,更兼腹满,又似太阳太阴两感,他经形证互呈,本经形证未显,何以名为阳明中风耶,以无头项强痛,则不属太阳,不耳聋目赤,则不属少阳,不腹痛自利,则不关太阴,是知口为胃窍,咽为胃门,腹为胃室,喘为胃病矣,今虽恶寒,二日必止,脉之浮紧,亦潮热有时之候也,此为阳明初病在里之表,津液素亏,故有是证,若以腹满为胃实而下之,津液既竭,腹更满而小便难,必大便反易矣,此中风转中寒,胃实转胃虚,初能食而致反不能食之机也,伤寒中风,但见有柴胡一证便是,则口苦咽干,当从少阳证治,脉浮而紧者,当曰弦矣。

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉弦浮者,与小柴胡汤,脉但浮,无余证者,与麻黄汤,若不尿,腹满加哕者,不治。本条不言发热,看中风二字,便藏表热在内,外不解,即指表热而言,即暗伏内已解句,病过十日,是内已解之互文也,当在外不解句,上无余证句,接外不解句来,刺之,是刺足阳明,随其实而泻之,少差句,言内能俱减,但外证未解耳,非刺耳前后,其肿少差之谓也,脉弦浮者,向之浮大减小而弦尚存,是阳明之脉证已罢,惟少阳之表邪尚存,故可用小柴胡以解外,若脉但浮而不弦大,则非阳明少阳脉,无余证,则上文诸证悉罢,是无阳明少阳证,惟太阳之表邪未散,故可与麻黄汤以解外,所以然者,以阳明居中,其风非是太阳转属,即是少阳转刺,两阳相熏灼,故病过十日,而表热不退也,无余证可凭,只表热不解,法当凭脉,故弦浮者,可知少阳转属之遗风,但浮者,是太阳转属之余风也,若不尿腹满加哕,是接耳前后肿来,此是内不解,故小便难者,竟至不尿,腹部满者竟不减,时时哕者,更加哕矣,非刺后所致,亦非用柴胡麻黄后变证也。太阳主表,故中风多表证,阳明主里,故中风多里证。弦为少阳脉,耳前后胁下为少阳部,阳明中风,而脉证兼少阳者,以胆为风府故也,若不兼太阳少阳脉证,只是阳明病,而不名中风矣,参看口苦咽干,知阳明中风,从少阳转属者居多。本条多中风而不言恶风,亦不言恶热,要知始虽恶寒,二日自止,风邪未解,故不恶热,是阳明中风,与太少不同,而阳明过经,留连不解之风,亦与本经初中迥别也。右论阳明中风证。

阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。太阳主表,病情当以表辨,阳明主里,证虽在表,病情仍以里辨,此不特以能食不能食别风寒,更以能食不能食,审胃家虚实也,要知风寒本一体,随人胃气而别,此条本为阳明初受表邪,先辨胃家虚实,为诊家提纲,使其着眼处,不是为阳明分中风伤寒之法也。

阳明病,若中寒不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。胃实则中热,故能消谷,胃虚则中寒,故不能食,阳明以胃实为病根,更当以胃寒为深虑耳,凡身热汗出,不恶寒反恶热,称阳明病,今但手足汗出,则津液之泄于外者尚少,小便不利,则津液不泄于下,阳明所虑在亡津液,此更虑其不能化液矣。固瘕,即初鞕后溏之谓,肛门虽固结,而肠中不全干也,溏即水谷不别之象,以症瘕作解者谬矣,按、大肠小肠,俱属于胃,欲知胃之虚实,必于二便验之,小便利,屎定鞕,小便不利,必大便初硬后溏,今人但知大便硬,大便难,不大便者,为阳明病,亦知小便难,小便不利,小便数少,或不尿者,皆阳明病乎。

阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,故攻其热必哕。初受病,便不能食,知其人本来胃虚,与中有燥屎而反不能食者,有别也,哕为胃病,病深者,其声哕矣。

若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。要知阳明病不能食者,虽身热恶热,而不可攻其热,不能食,便是胃中虚冷,用寒以彻表热,便是攻,非指用承气也,伤寒治阳明之法利在攻,仲景治阳明之心全在未可攻,故谆谆以胃家虚实相告耳。

阳明病,脉迟,腹满,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。阳明脉浮而弦大,为中风,若脉迟,为中寒为无阳矣,食难用饱,因于腹满,腹满因于小便难,烦眩又因于食饱耳,食入于胃,浊气归心,故烦,虚阳不能化液,则清中清者不上升,故食谷则头眩,浊中清者不下输,故腹满而小便难,胃脘之阳,不达于寸口,故脉迟也,金匮曰,谷气不消,胃中苦满,浊气下流,小便不通,身体尽黄,名曰谷疸,当用五苓散调胃利水,而反用茵陈汤下之,腹满不减,而除中发哕所由来矣,所以然者,盖迟为在藏,脾家实,则腐秽自去,食难用饱者,脾不磨也,下之则脾家愈虚,不化不出,故腹满如故。

伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。凡首揭阳明病者,必身热汗出,不恶寒反恶热也,此言伤寒则恶寒可知,言彻其热,则发热可知,脉迟为无阳,不能作汗,必服桂枝汤啜稀热粥,冷汗生于谷耳,黄芩汤本为协热下利而设,不为脉迟表热而设,今不知脉迟为里寒,但知清表之余热,热去寒起,则不能食者为中寒,反能食者为除中矣,除中者,胃阳不支,假谷气以自救,凡人将死,而反强食者是也。

阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕然如有热状,奄然狂发,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。初欲食,则胃不虚冷,小便不利,是水气不宣矣,大便反调,胃不实可知,骨节疼者,湿流关节也,翕翕如有热,而不甚热者,燥化不行,而湿在皮肤也,其人胃本不虚,因水气怫郁,郁极而发,故忽狂,汗生于谷,濈然汗出者,水气与谷气并出而为汗也,脉紧者,对迟而言,非紧则为寒之谓。

若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解,食自可者,为欲解。初能食,至六七日阳气来复之时,反不欲食,是胃中寒冷,因水停而然,名曰晚发,因固瘕谷疸等为未除也,食自可则,胃阳已复,故欲解。

伤寒,大吐大下之,极虚,复极汗者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中虚冷故也。阳明居中,或亡其津而为实,或亡其津而为虚,皆得转为阳明,其传为实者可下,其传为虚者当温矣。右论阳明中寒证。

阳明病,欲解时,从申至戍止。申酉为阳明主时,即日晡也,凡称欲解者,俱指表而言,如太阳头痛自止,恶寒自罢,阳明则身不热,不恶热也。右论阳明病解时。

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