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第15章

雄按∶温邪热入血室有三证∶如经水适来,因热邪陷入而搏结不行者,此宜破其血结。若经水适断,而邪乃乘血舍之空虚以袭之者,宜养营以清热。其邪热传营,逼血妄行,致经未当期而至者,宜清热以安营。上第二十章,唐氏作第二十一章。其小引云∶温证论治二十则,乃先生游于洞庭山。门人顾景文随之舟中,以当时所语,信笔录记。一时未加修饰,是以词多诘屈,语亦稍乱,读者不免晦口。大烈不揣冒昧,窃以语句少为条达,前后少为移掇,惟使晦者明之。

至先生立论之要旨,未敢稍更一字也。章氏诠释,亦从唐本。雄谓原论次序,亦既井井有条,而语句之间,并不难读,何必移前掇后,紊其章法,而第三章如玉女煎去其“如”字之类,殊失庐山真面目矣,兹悉根据华本订正之。

叶香岩三时伏气外感篇

春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也。知温邪忌散,不与暴感门同法。若因外邪先受,引动在里伏热。必先辛凉以解新邪,自注∶葱豉汤。继进苦寒以清里热。况热乃无形之气,时医多用消滞,攻治有形,胃汁先涸,阴液劫尽者多矣。

雄按∶新邪引动伏邪者,初起微有恶寒之表证。

徐洄溪曰∶皆正论也。

章虚谷曰∶或云∶人身受邪,无不即病,未有久伏过时而发者,其说甚似有理,浅陋者莫不遵信为然,不知其悖经义,又从而和之。夫人身五内腑,外营卫,于中十二经、十五络、三百六十五孙络、六百五十七穴,细微幽奥,曲折难明。今以一郡一邑之地,匪类伏匿,犹且不能觉察。况人身经穴之渊邃隐微,而邪气如烟之渐熏,水之渐积,故如《内经》论诸痛诸积,皆由初感外邪,伏而不觉,以致渐侵入内所成者也。安可必谓其随感即病,而无伏邪者乎?又如人之痘毒,其未发时,全然不觉,何以又能伏耶?由是言之,则《素问》所言冬伤寒,春病温,非谰语矣。

雄按∶藏于精者,春不病温,小儿之多温病何耶?良以冬暖而失闭藏耳!夫冬岂年年皆暖欤?因父母以姑息为心,惟恐其冻,往往衣被过浓,甚则戕之以裘帛(富家儿多夭者,半由此也),虽天令潜藏,而真气已暗为发泄矣。温病之多,不亦宜乎。此理不但幼科不知,即先贤亦从未道及也。汪按∶惟洄溪尝略论及之耳。

风温者,春月受风,其气已温。

雄按∶此言其常也,冬月天暖,所感亦是风温,春月过冷,亦有风寒也。经谓春病在头,治在上焦。肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血分亦伤。盖足经顺传,如太阳传阳明,人皆知之。肺病失治,逆传心包络,人多不知者。俗医见身热咳喘,不知肺病在上之旨,妄投荆、防、柴、葛,加入枳、朴、杏、苏、菔子、楂、麦、橘皮之属,辄云解肌消食。有见痰喘,便用大黄礞石滚痰丸,大便数行,上热愈结。幼稚谷少胃薄,表里苦辛化燥,胃汁已伤,复用大黄大苦沉降丸药,致脾胃阳和伤极,陡变惊痫,莫救者多矣。

自注风温肺病,治在上焦。夫春温忌汗,初病投剂,宜用辛凉。若杂入消导发散,徐云∶须对证亦可用。不但与肺病无涉,劫尽胃汁,肺乏津液上供。头目清窍,徒为热气熏蒸,鼻干如煤,目瞑或上窜无泪,或热深肢厥,狂躁溺涩,胸高气促,皆是肺气不宣化之征。斯时若以肺药少加一味清降,使药力不致直趋肠中。

雄按∶所谓非轻不举也,重药则直过病所矣。而上痹可开,诸窍自爽,无如市医佥云结胸,皆用连、蒌、柴、枳,苦寒直降,致闭塞愈甚,告毙者多。

又∶此证初因发热喘嗽,首用辛凉清肃上焦,徐云∶正论。如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。若色苍热胜烦渴,用石膏、竹叶辛寒清散,痧疹亦当宗此。若日数渐多,邪不得解,芩、连、凉膈亦可用。至热邪逆传膻中,神昏目瞑,鼻窍无涕 ,诸窍欲闭,其势危急,必用至宝丹或牛黄清心丸。徐云∶急救非此不可。病减后余热,只甘寒清养胃阴足矣。

春月暴暖忽冷,先受温邪,继为冷束,咳嗽痰喘最多,辛解凉温,只用一剂,大忌绝谷。若甚者宜昼夜竖抱勿倒,三四日。徐云∶秘诀。夫轻为咳,重为喘,喘急则鼻掀胸挺。

自注春温皆冬季伏邪,详于大方诸书,幼科亦有伏邪。

雄按∶人有大小,感受则一也。治从大方。

雄按∶感受既一,治法亦无殊,奈大方明于治温者罕矣,况幼科乎。然暴感为多,如头痛恶寒,发热喘促,鼻塞声重,脉浮无汗,原可表散。春令温舒,辛温宜少用,阳经表药,最忌混乱。至若身热咳喘有痰之证,只宜肺药清解,泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之属,消食药只宜一二味。

雄按∶此为有食者言也。若二便俱通者,消食少用,须辨表、里、上、中、下,何者为急施治。又春季温暖,风温极多,温变热最速,若发散风寒消食,劫伤津液,变证尤速。

雄按∶沈尧封云∶温,亦火之气也。盖火之微者曰温,火之甚者曰热,三时皆有。惟暑为天上之火,独盛于夏令耳。

初起咳嗽喘促,通行用∶薄荷(汗多不用)连翘 象贝 牛蒡 花粉 桔梗 沙参 木通 枳壳 橘红表解热不清用∶黄芩 连翘 桑皮 花粉 地骨皮 川贝 知母 山栀备用方∶黄芩汤 葱豉汤 凉膈散 清心凉膈散 苇茎汤 泻白散 葶苈大枣汤白虎汤 至宝丹 牛黄清心丸 竹叶石膏汤 喻氏清燥救肺汤里热不清,朝上凉,晚暮热,即当清解血分,久则滋清养阴。若热陷神昏,痰升喘促,急用牛黄丸、至宝丹之属。

风温乃肺先受邪,遂逆传心包,治在上焦,不与清胃攻下同法。幼科不知,初投发散消食,不应。改用∶柴、芩、栝蒌、枳实、黄连,再下夺,不应。多致危殆,皆因不明手经之病耳。

雄按∶婆心苦口,再四丁宁,舌敝耳聋,可为太息。

若寒痰阻闭,亦有喘急胸高,不可与前法。用三白吐之,或妙香丸。

夏为热病,然夏至以前,时令未为大热,经以先夏至病温,后夏至病暑。温邪前已申明。暑热一证。

雄按∶《阴阳大论》云∶春气温和,夏气暑热,是暑即热也。原为一证,故夏月中暑。仲景标曰∶中热也。昔人以动静分为暑热二证,盖未知暑为何气耳。医者易眩,夏暑发自阳明,古人以白虎汤为主方。后贤刘河间创议,迥出诸家,谓“温热时邪,当分三焦投药,以苦辛寒为主,若拘六经分证,仍是伤寒治法,致误多矣。”徐云∶能分六经者亦鲜矣。盖伤寒外受之寒,必先从汗解。辛温散邪是已。口鼻吸入之寒,即为中寒阴病,徐云∶亦不尽然。治当温里,分三阴见证施治。若夫暑病,专方甚少,皆因前人略于暑,详于寒耳。考古如《金匮》暑 痉之因,而洁古以动静分中暑、中热,各具至理。

雄按∶虽有至理,而强分暑热,名已不正矣。兹不概述。论幼科病暑热,夹杂别病有诸,而时下不外发散消导,加入香薷一味,或六一散一服。考《本草》∶香薷辛温发汗,能泄宿水。夏热气闭无汗,渴饮停水,香薷必佐杏仁,以杏仁苦降泄气,大顺散取义若此。徐云∶大顺散非治暑之方,乃治暑月伤冷之方也,何得连类及之,夹杂矣。

雄按∶上言香薷治渴饮停水,佐杏仁以降泄,故曰大顺散之义,亦若此也。长夏湿令,暑必兼湿。

雄按∶此言长夏湿旺之令,暑以蒸之,所谓土润溽暑,故暑湿易于兼病,犹之冬月风寒,每相兼感。暑伤气分,湿亦伤气,汗则耗气伤阳,胃汁大受劫烁,变病由此甚多,发泄司令,里真自虚。张凤逵云∶暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛,不必用下。可称要言不烦矣。然幼科因暑热蔓延,变生他病。

雄按∶大方何独不然,学人宜知隅反。兹摘其概。

暑邪必挟湿。

雄按∶暑令湿盛,必多兼感,故曰挟。犹之寒邪挟食,湿证兼风,俱是二病相兼,非谓暑中必有湿也。

故论暑者,须知为天上烈日之炎威,不可误以湿热二气并作一气,始为暑也。而治暑者,须知其挟湿为多焉。状如外感风寒,忌用柴、葛、羌、防。如肌表热无汗,辛凉轻剂无误。香薷辛温气升,热服易吐,佐苦降,如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦,如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。暑热深入,伏热烦渴,白虎汤、六一散。

雄按∶无湿者白虎汤,挟湿者六一散,须别。暑病头胀如蒙,皆热盛上炽,白虎、竹叶;酒湿食滞者,加辛温通里。

夏令受热,昏迷若惊,此为暑厥。

雄按∶受热而迷,名曰暑厥。譬如受冷而仆,名寒厥也。人皆知寒之即为冷矣,何以不知暑之为热乎。即热气闭塞孔窍所致。其邪入络,与中络同法,牛黄丸、至宝丹芳香利窍可效。徐云∶妙法。雄按∶紫雪亦可酌用。神苏以后,用清凉血分,如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、二冬之属。

雄按∶暑是火邪,心为火脏,邪易入之。故治中暑者,必以清心之药为君。此证初起,大忌风药。

雄按∶火邪得风药而更炽矣。初病暑热伤气。

雄按∶所谓壮火食气也。竹叶石膏汤,或清肺轻剂。

雄按∶火邪克金,必先侵肺矣。大凡热深厥深,四肢逆冷,魏柳洲曰∶火极似水,乃物极必反之候。凡患此,为燥热温补所杀者多矣,哀哉!盖内真寒而外假热,诸家尝论之矣。

内真热而外假寒,论及者罕也。

雄按∶道光甲辰六月初一日至初四日,连日酷热异常,如此死者,道路相接,余以神犀丹、紫雪二方救之,极效。但看面垢齿燥,二便不通,或泻不爽,为是,大忌误认伤寒也。

雄按∶尤忌误以暑为阴邪,或指暑中有湿,而妄投温燥渗利之药也。上暑厥。

雄按∶王节斋云∶夏至后病为暑,相火令行,感之自口齿入,伤心包络经,甚则火热制金,不能平木,而为暑风。张兼善云∶清邪中上,浊邪中下,其风寒湿皆地之气,所以俱中足经,惟暑乃天之气,系清邪,所以中手少阴心经。

幼儿断乳纳食,值夏月脾胃主气,易于肚膨泄泻,足心热,形体日瘦,或烦渴喜食,渐成五疳积聚。当审体之强弱,病之新久,有余者疏胃清热。食入粪色白,或不化,健脾佐消导清热。若湿热内郁,虫积腹痛,徐云∶此证最多。导滞驱虫微下之。缓调用肥儿丸之属。

上热疳。

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