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第16章

夏季秋热,小儿泄泻,或初愈未愈,满口皆生疳蚀,尝有阻塞咽喉致危者,此皆在里湿盛生热,热气蒸灼,津液不生,湿热偏伤气分,治在上焦,或佐淡渗。徐云∶须用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳,徐云∶合度。取其轻扬渗利也。

上口疳。

夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿着内蕴为热,渐至浮肿腹胀,小水不利,治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,危期速矣。大凡喘必生胀,胀必生喘。方书以先喘后胀,治在肺;先胀后喘,治在脾,亦定论也。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗,以分表里之治。河间有三焦分消。子和有磨积逐水。皆有奥义,学人不可不潜心体认,难以概述。阅近代世俗,论水湿喘胀之证,以《内经》开鬼门取汗为表治,分利小便洁净府为里治。经旨《病能篇》谓“诸湿肿满,皆属于脾”,以健脾燥湿为稳治。治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣经气,利腑气,是阳病治法;暖水脏、温脾胃、补土以驱水,是阴病治法。治肺痹,以轻开上;治脾,必佐温通。若阴阳表里乖违,脏真日漓,阴阳不运,亦必作胀,治以通阳,乃可奏绩,如《局方》禹余粮丸,甚至三焦交阻,必用分消,肠胃窒塞,必用下夺。然不得与伤寒实热同例,擅投硝、黄、枳、朴、扰动阴血。

若太阴脾脏,饮湿阻气,温之、补之不应,欲用下法,少少甘遂为丸可也。徐云∶亦太峻。其治实证,选用方法备采。

雄按∶叶氏《景岳发挥》有“因喘而肿,当以清肺为要”之论,宜参。若水湿侵脾,发肿致喘,治当补土驱水,设水气上凌心包,变呃更危。陈远公云∶用苡仁、茯神各一两,白术、苍术各三钱,半夏、陈皮各一钱,丁香五分,吴萸三分,名止呃汤。二剂可安。

喘胀备用方徐云∶太猛厉者,不可轻用。

葶苈 大枣汤 泻白散 大顺散 牡蛎 泽泻散 五苓散 越脾汤 甘遂 半夏汤 控涎丹 五子五皮汤 子和桂苓汤 禹功丸 茯苓防己汤 中满分消汤 小青龙汤 木防己汤吐泻一证,幼儿脾胃受伤,陡变惊搐最多。徐云∶此证多是痰湿。若是不正秽气触入,或口食生冷,应用正气散、六和汤、五积散之类。正气受伤,肢冷呃忒,呕吐自利,即用钱氏益黄散。有痰用星附六君子汤、理中汤等。倘热气深伏,烦渴引饮,呕逆者连香饮,黄连竹茹橘皮半夏汤。热闭神昏,用至宝丹。寒闭,用来复丹。

稚年夏月食瓜果,水寒之湿,着于脾胃,令人泄泻,其寒湿积聚,未能遽化热气,必用辛温香窜之气,古方中消瓜果之积,以丁香、肉桂或用麝香,今七香饼治泻,亦祖此意。其平胃散、胃苓汤亦可用。

雄按∶此非温热为病,何必采入。缘夏月此等证候甚多,因畏热贪凉而反生寒湿之病,乃夏月之伤寒也。虽在暑令,实非暑证。昔人以阴暑名之,谬矣。譬如避火而溺于水,拯者但可云出之于水,不可云出之于阴火也。

疟之为病,因暑而发者居多。

雄按∶可谓一言扼要,奈世俗惟知小柴胡汤为治,误人多矣。方书虽有痰、食、寒、热、瘴、疠之互异。幼稚之疟,多因脾胃受病。

雄按∶因暑而发者,虽大人之疟,无不病于脾胃,以暑多兼湿,脾为土脏,而胃者以容纳为用,暑邪吸入,必伏于此也。然气怯神昏,初病惊痫厥逆为多,在夏秋之时,断不可认为惊痫。大方疟证,须分十二经,与咳证相等。若幼科,庸俗但以小柴胡去参,或香薷、葛根之属。

雄按∶举世无不尔,于幼科乎何尤。不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,致变屡矣。

雄按∶柴葛之弊,二语见林北海重刊张司农《治暑全书》,叶氏引用,原非杜撰,洄溪妄评,殊欠考也。幼稚纯阳,暑为热气。

雄按∶在天为暑,在地为热,故暑即热之气也。昔人谓有阴暑者,已极可笑,其分中热、中暑为二病者,是析一气而两也。又谓暑合湿热而成者,是并二气而一也,奚可哉。证必热多烦渴,邪自肺受者,桂枝白虎汤,二进必愈。其冷食不运,有足太阴脾病见证,初用正气,或用辛温,如草果、生姜、半夏之属。

雄按∶切记,此是治暑月因寒湿而病之法。方书谓草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之热,疟久色夺,唇白、汗多、馁弱,必用四兽饮。

雄按∶邪去而正衰,故可用此药。阴虚内热,必用鳖甲、首乌、知母,便渐溏者忌用。久疟营伤,寒胜,加桂、姜,拟国中末疟门用药于下。

雄按∶叶氏《景岳发挥》内所论疟痢诸候,宜参。

初病暑风湿热疟药∶脘痞闷∶枳壳 桔梗 杏仁 浓朴(二味喘最宜) 栝蒌皮 山栀 香豉头痛宜辛凉轻剂∶连翘 薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荆子 滑石(淡渗清上)。重则用石膏,口渴用花粉,烦渴用竹叶石膏汤。热甚则用黄芩、黄连、山栀。

夏季身痛属湿,羌、防辛温宜忌,宜用木防己、蚕砂。

雄按∶豆卷可用。

暑热邪伤,初在气分,日多不解,渐入血分,反渴不多饮,唇舌绛赤,芩、连、膏、知,不应。必用血药,量佐清气热一味足矣。

轻则用青蒿、丹皮(汗多忌)、犀角、竹叶心、玄参、鲜生地、细生地、木通(亦能发汗)、淡竹叶。汪按∶此乃淡竹叶草故与竹叶心别。若热久痞结,泻心汤选用。

夏月热久入血,最多蓄血一证。徐云∶历练之言。谵语昏狂,看法以小便清长,大便必黑为是,桃核承气汤为要药。

疟多用乌梅,以酸泄木安土之意。

雄按∶邪未衰者忌之。用常山、草果,乃劫其太阴之寒,以常山极走,使二邪不相并之谓。徐云∶兼治痰。

雄按∶内无寒痰者不可浪用。用人参、生姜,曰∶露姜饮,一以固元,一以散邪,取通神明、去秽恶之义。

雄按∶必邪衰而正气已虚者,可用此。总之,久疟气馁,凡壮胆气,皆可止疟,未必真有疟鬼。

雄按∶有物凭之者,间或有之,不必凡患疟疾皆有祟也。又,疟疾既久,深入血分,或结疟母,鳖甲煎丸。设用煎方,活血通络可矣。

徐忠可云∶幼儿未进谷食者,患疟久不止,用冰糖浓汤,余试果验。徐云∶亦一单方。汪按∶冰糖用秋露水煎尤良。

雄按∶食谷者,疟久不止,须究其所以不止而治之。

痢疾一证,古称滞下,盖里有滞浊而后下也。但滞在气、滞在血,冷伤、热伤而滞非一。今人以滞为食,但以消食,并令禁忌饮食而已。

雄按∶更有拘泥“吃不死之痢疾”一言,不论痢属何邪,邪之轻重,强令纳食,以致剧者近尤多也。

盖所谓吃不死之痢疾者,言痢之能吃者,乃不死之证,非恶谷而强食也。

夫疟痢皆起夏秋,都因湿热郁蒸,以致脾胃水谷不运,湿热灼气,血为粘腻。先痛后痢,痢后不爽。若偶食瓜果水寒即病,未必即变为热,先宜辛温疏利之剂。

雄按∶虽未必即化为热,然有暑湿内郁,本将作痢,偶食生冷,其病适发者,仍须察脉证而施治法,未可遽以为寒证也,余见多矣,故谨赘之。若脓血几十行, 痛后重初用宣通驱热,如芩、连、大黄,必加甘草以缓之。非如伤寒粪坚,须用芒硝咸以软坚,直走破泄至阴,此不过苦能胜湿,寒以逐热,足可却病。古云∶行血则便脓愈,导气则后重除。行血凉血,如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、归尾、红花之属。导气如木香、槟榔、青皮、枳、朴、橘皮之属。世俗通套,不过如此。盖疟伤于经,犹可延挨。痢关乎脏,误治必危。诊之大法,先明体质强弱,肌色苍嫩,更询起居致病因由。初病体坚质实,前法可遵。久病气馁神衰,虽有腹痛后重,亦宜详审,不可概以攻积清夺施治。

噤口不纳水谷下痢,都因热升浊攻,必用大苦,如芩、连、石莲清热,人参辅胃益气,热气一开,即能进食,药宜频频进二三日。徐云∶人参必同清热之药用,便为合度。

小儿热病最多者,以体属纯阳,六气着人,气血皆化为热也。

雄按∶大人虽非纯阳,而阴虚体多,客邪化热,亦甚易也。饮食不化,蕴蒸于里,亦从热化矣。然有解表已,复热;攻里热己,复热;利小便愈后,复热。养阴滋清,热亦不除者。张季明谓元气无所归着,阳浮则倏热矣。六神汤主之。

秋深初凉,稚年发热咳嗽。

雄按∶大人亦多病此。证似春月风温证。但温乃渐热之称,凉即渐冷之意。春月为病,犹是冬令固密之余;秋令感伤,恰值夏月发泄之后。其体质之虚实不同。徐云∶通人之言也。但温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病,世人误认暴感风寒,混投三阳发散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一二剂亦可。更有粗工亦知热病,与泻白散加芩、连之属,不知愈苦助燥,必增他变,当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。慎勿用苦燥劫烁胃汁。

雄按∶夏令发泄,所以伏暑之证,多于伏寒也。

秋燥一证,气分先受,治肺为急。若延绵数十日之久,病必入血分,又非轻浮肺药可治。须审体质证端,古谓治病当活泼泼地,如盘走珠耳。

沈尧封曰∶在天为燥,在地为金,燥亦五气之一也。

雄按∶以五气而论,则燥为凉邪,阴凝则燥,乃其本气。但秋燥二字,皆从火者,以秋承夏后,火之余焰未息也。若火既就之阴竭,则燥是其标气,治分温润、凉润二法。然金曰从革,故本气病少,标气病多。此圣人制字之所以从火。而《内经》云∶燥者润之也。海峰云∶燥气胜复。片言而析,是何等笔力。然燥万物者,莫 乎火。故火未有不燥,而燥未有不从火来。温热二证论火,即所以论燥也。若非论燥,仲景条内,两“渴”字从何处得来?且热病条云∶“口燥渴”,明将燥字点出。喻氏云∶古人以燥热为暑,故用白虎汤主治。

此悟彻之言也。明乎此,则温热二证,火气兼燥,夫复何疑?雄按∶今人以暑为阴邪,又谓暑中有湿,皆呓语也。

徐洄溪曰∶此卷议论,和平精切,字字金玉,可法可传。得古人之真诠而融化之,不仅名家,可称大家矣。敬服敬服!黄退 曰∶先生乃吴中之名医也,始习幼科,后学力日进,扩充其道,于内科一门,可称集大成焉。论温证虽宗河间,而用方工细,可谓青出于蓝。但欲读其书者,须先将仲景以下诸家之说,用过工夫,然后探究叶氏方意所从来,庶不为无根之萍也。

雄按∶叶氏医案,乃后人所辑。惟此卷《幼科要略》,为先生手定。华氏刻于医案后以传世,徐氏以为字字金玉。奈大方家视为幼科治法,不过附庸于此集,皆不甚留意。而习幼科者,谓此书为大方之指南,更不过而问焉。即阐发叶氏,如东扶鞠通、虚谷者,亦皆忽略而未之及也。余谓虽为小儿说法。大人岂有他殊,故于《温热论》后,附载春温、夏暑、秋燥诸条,举一反三,不仅为活幼之慈航矣。

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