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第20章

此湿热参半之证,而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。叶氏《温热论》辨舌最精详,宜合观之。

雄按∶更宜参之《准绳》。

十四湿热证,初起,即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散,各重用。或加皂角,地浆水煎。

雄按∶吴本无此条。淦按∶此条颇似痧证,宜用灵验痧丸为妙。六一散有甘草,须慎用。

此条乃湿热俱盛之候,而去湿药多,清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。

雄按∶芫荽不如用薤白,或可配栝蒌、栀、豉者则配之。

十五湿热证∶四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、乌药等味。

雄按∶吴本作西瓜白汁,谓不取瓤中汁,而以瓜肉捣汁也。并无金汁、蔗汁。

此营阴素亏,木火素旺者,木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪,不用煎者,取其气全耳。舌光无苔,津枯而非浊壅,反胸闷欲绝者,肝胆气上逆也,故以诸汁滋胃液,辛香散逆气。

雄按∶凡治阴虚气滞者,可以仿此用药。杨云∶此例精当,能如此旁通,方为善读书人。雄又按∶有治饮痛一案宜参。俞惺庵云∶嘉善一人,胸胀脘闷,诸治不效,一瓢用续随子煎汤,磨沉香、木香、檀香、降香、丁香,服一月,泻尽水饮而痊。汪按∶续随子去油务尽,否则误人。去油法∶木床用椹榨后,更宜纸隔重压,换纸多次,方能去净。

十六湿热证∶雄按∶吴本下有“身热口苦”四字。呕吐清水,或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加栝蒌、雄按∶吴本作“黄连”。碧玉散等味。

此素有痰饮,而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆,与上条呕同而治异,正当合参。碧玉散即六一加青黛以清肝胆之热。上条液枯以动肝胆之火,故干呕。此条痰饮郁其肝胆之火,故呕水。

十七湿热证∶呕恶不止,昼夜不瘥欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。

肺胃不和,最易致呕。盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃,必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃,投之立愈者,以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。

雄按∶此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。合后条观之,盖气贵流通,而邪气挠之。则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通,设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,反先遭其克伐,章氏谓轻剂为吴人质薄而设,殆未明治病之理也。川连不但治湿热,乃苦以降胃火之上冲。苏叶味甘辛,而气芳香,通降顺气,独擅其长,然性温散,故虽与黄连并驾,尚减用分许而节制之,可谓方成知约矣。世人不知诸逆冲上,皆属于火之理,治呕,辄以姜、萸、丁、桂从事者,皆粗工也。余用以治胎前恶阻,甚妙。

十八湿热证∶咳嗽,昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

雄按∶吴本咳嗽下有“喘逆、面赤、气粗”六字,而无“甚至”句。

人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实,葶苈引滑石,直泻肺邪,则病自除。吴子音曰∶业师张友樵治一酒客,夏月痰咳气喘,夜不得卧,服凉药及开气药不效,有议用人参、麦冬等药者,师诊其脉,右寸数实,此肺实非肺虚也,投以人参则立毙矣。遂与此方煎服立愈。明年复感客邪,壅遏肺气,喘咳复作,医有以葶苈进者,服之不效,反烦闷汗泄,师脉其右寸浮数,口渴恶热,冷汗自出,喘急烦闷,曰热邪内壅,肺气郁极,是以逼汗外出,非气虚自汗也。

服葶苈而反烦闷者,肺热极盛,与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆,本宜苦以泄之。而肺欲散,又当兼食辛以散之,与麻杏甘膏汤一剂,肺气得通而喘止汗敛,诸证悉平矣。杨云∶余曾治一酒客,大喘,用《金鉴》苏葶丸而愈。亦与此同,此盖湿热上壅之证也,至案内所云,服此益甚,则外感束其肺热,用此降之,则外感反内陷而病益甚,麻杏甘石正祛外感而清内热之方,故速愈。张君用药则是,而立论高而不切,非垂教后学之法也。

十九湿热证∶十余日,大势已退,惟口渴汗出,骨节。

雄按∶吴本有“隐”字。痛。

雄按∶吴本下有“不舒,小便赤涩不利”八字。余邪留滞经络。宜元米(即糯米)汤泡于术,隔一宿去术煎饮。

病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛,此时救液则助湿,治湿则劫阴,宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。杨云∶煎法精妙,注亦明析。汪按∶此身痛一证,乃湿滞之的验。则口渴未必非湿淫于内,而引饮也。然津液亦必须顾虑。以木治湿不用煎而用泡。既巧妙亦周致。

雄按∶用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶等味,冬瓜汤煎服亦可。汪按∶用冬瓜灵妙。宜加丝瓜络。

二十湿热证∶数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。

雄按∶吴本无女贞,有白芍。杨云∶白芍不如女贞。

湿热伤营,肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。

雄按∶蔓荆不若以菊花、桑叶易之。杨云∶蔓荆最无谓,所易甚佳。汪按∶枸杞子亦可用,不嫌其腻。

二十一湿热证∶胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者,腠理暑邪内闭。

雄按∶吴本无此四字,作“气机拂郁,湿热不能达外”。杨云∶吴本胜于原本。宜六一散一两、薄荷叶三四分。

雄按∶吴本作“三、四十片”。泡汤调下,即汗解。

湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法。临证者当知所变通矣。

吴云∶此湿热蕴遏,气郁不宣,故宜辛凉解散。汗出灌浴之辈,最多此患。若加头痛恶寒,便宜用香薷温散矣。章云∶湿病固非一概禁汗者,故仲景有麻黄加术汤等法。但寒湿在表,法当汗解;湿热在里,必当清利。今以暑湿闭于腠理,故以滑石利毛窍。若闭于经者,又当通其经络可知矣。汪按∶吴本薄荷较多。则非微汗矣。

二十二湿热证∶按法治之,数日后,或吐下,一时并至者,中气亏损,升降悖逆。宜∶生谷芽、莲心。

雄按∶当是莲子。扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚者用理中法。

雄按∶吴本无此条。若可用理中法者,必是过服寒凉所致。

升降悖逆,法当和中,犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚,中气不支,非理中不可。忽然吐下,更当细审脉证,有无重感别邪,或伤饮食。

雄按∶亦有因忿怒而致者,须和肝胃。

二十三湿热证∶十余日后左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。

热入厥阴而下利,即不圊血,亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴,安得不用白头翁汤凉血而散邪乎?设热入阳明而下利,即不圊血,又宜师仲景下利谵语,用小承气汤之法矣。

雄按∶章氏谓小承气汤乃治厥阴热利,若热入阳明而下利,当用黄芩汤,此不知《伤寒论》有简误之文也。本文云∶下利谵语者,有燥矢也,宜小承气汤。既有燥矢,则为太阴转入阳明之证,与厥阴无涉矣。湿热入阳明而下利,原宜宗黄芩汤为法,其有燥矢而谵语者,未尝无其候也,则小承气亦可援例引用焉。

二十四湿热证∶十余日后,尺脉数,下利或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证。宜仿猪肤汤凉润法。

同一下利,有厥少之分,则药有寒凉之异。谓厥阴宜寒,少阴宜凉也。

然少阴有便脓之候,不可不细审也。

二十五湿热证∶身冷脉细,汗泄胸痞,口渴,舌白,湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。

雄按∶吴本无此条。杨云∶此等证固有之,然本论湿热,却夹入寒湿,又不提明药误,岂不自乱其例。

此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿,口渴为少阴证,乌得妄用寒凉耶?津液出于舌下少阴经之廉泉穴,故凡少阴受邪,津液不升则渴也,然胸痞舌白,当加浓朴,半夏或干姜,恐参、术太壅气也。渴者湿遏阳气,不化津液以上升,非热也。

雄按∶此湿热病之类证,乃寒湿也。故伤人之阳气。或湿热证治不如法,但与清热,失于化湿,亦有此变,但口渴而兼身冷,脉细汗泄,舌白诸证者,固属阴证宜温,还须察其二便,如溲赤且短,便热极臭者,仍是湿热蕴伏之阳证,虽露虚寒之假象,不可轻投温补也。章氏所云,湿遏阳气不化津液之渴,又为太阴证而非少阴证矣。

二十六暑月病∶初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦,四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。

雄按∶吴本无此条。

暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。

雄按∶此治暑之正法眼藏。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散。

雄按∶凡寒湿为病,虽在暑月,忌用凉药,宜舍时从证也。昔贤虽知分别论治,惜不能界画清厘,而创阴暑等名,贻误后学不少。徐洄溪云∶天有阴暑,人间有阴热矣。一语破的。汪按∶如夏日有阴暑,冬日当有阳寒乎?倘冬日感病,而医者云∶此为阳寒,治宜凉药,未有不嗤其妄者,而阴暑之名,乃相沿数百年积非胜是不可解也。古法最详,医者鉴诸。仲景谓自利不渴者属太阴,以其脏有寒故也,今湿重恶寒不发热,即为太阴证之寒湿也。如或肢冷脉细,必须姜附理中法。

二十七湿热证∶按法治之,诸证皆退。惟目瞑则惊悸、梦惕,余邪内留,胆气未舒。宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。

雄按∶吴本无此条。

滑可志着,郁李仁性最滑脱,古人治惊后肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞,此证借用,良由湿热之邪,留于胆中,胆为清虚之府,藏而不泻,是以病去,而内留之邪不去,寐则阳气行于阴,胆热内扰,肝魂不安。

用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒气独归胆也。枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。肝性喜凉散,枣仁、姜汁太温,似宜酌加凉品。

雄按∶此释甚是。如黄连、山栀、竹茹、桑叶,皆可佐也。

二十八湿热证∶曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干,胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。

雄按∶吴本无此条。汪按∶百合似亦可用。

开泄下夺,恶候皆平,正亦大伤,故见证多气虚之象,理合清补元气。若用腻滞阴药,去生便远。

雄按∶此肺胃气液两虚之证,故宜清补,不但阴腻不可用,且与脾虚之宜于守补温运者亦异。杨云∶分别极清。

二十九湿热证∶四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也。宜五苓散去术,加滑石、酒炒川连、生地、皮等味。

雄按∶吴本无川连、生地。

此条脉证,全似亡阳之候,独于举动神气,得其真情,噫!此医之所以贵识见也。

以口渴、茎痛,知其邪结。以神清语亮,知非脱证。

雄按∶此条原注,全似评赞,章氏以为自注,究可疑也。至卫阳暂亡,必由误表所致,湿热仍结,阴液已伤,故以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴, 皮固其卫气,用法颇极周密。杨云∶发明方意精当。汪按。此注当亦后人所附评语。且此证世所罕见,况亡阳脱证。起坐自如。神清语亮者。亦不少。据以辨证似不甚明确。惟口渴茎痛为亡阳所无耳。

三十湿热证∶发痉神昏,独足冷阴缩,下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品,煎汤熏洗。杨云∶仍从湿热治是矣。辛温熏洗,不愈益其湿乎,不惟治下而遗上也。汪按∶熏洗似无大碍,但未必有益。

阴缩为厥阴之外候,合之足冷,全似虚寒,乃谛观本证,无一属虚,始知寒客下体,一时营气不达,不但证非虚寒,并非上热下寒之可拟也。仍从湿热治之,又何疑耶?发痉神昏,邪犯肝心。若邪重内闭,厥阴将绝,必囊缩足冷而舌亦卷,是邪深垂死之证。本非虚寒,今云由外受客寒,临证更当详细察问为要。

雄按∶此条本文,颇有语病,恐非生白手笔。

三十一湿热证初起∶壮热,口渴,脘闷,懊 ,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦,宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。

此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散,余邪不净者,自无壮热谵语等证,必与初起邪势重者,形状不同。此则浊邪蒙闭上焦,故懊 脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也;时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。经曰∶高者越之,用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳,而开心胸之表,邪从吐散。若舌苔薄而清者,邪未胶结,可吐散,如舌苔浓而有根,浊邪瘀结,须重用辛开苦降,如吐之邪结不得出,反使气逆而变他证矣。

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