第一节流行性感冒
流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙、丙三型流感病毒。本病传染性强，通过飞沫传播，具有变异特性，不断产生新的症型而易感者普遍存在，造成暴发性流行或世界性大流行。
一、临床表现
潜伏期为数小时至数天，一般为l～3天。
1.典型流感：起病急骤，轻重不一。可有急起高热，全身症状较重而呼吸道症状并不严重，表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。上呼吸道症状可有鼻塞、流涕、于咳、咽痛等。尚可见到以恶心、呕吐、腹泻为主（胃肠型）的流感患者。体检病人呈急病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，肺部听诊仅有粗糙呼吸音，偶闻胸膜摩擦音。发热1～2天达高峰，3～4天热退，热退后全身症状好转，但乏力可持续l～2周，上呼吸道症状数日后消失。
2.轻型流感：起病急、发热轻，全身症状与呼吸道症状均轻，2～3天后痊愈。
3.肺炎型流感（流感病毒性肺炎）：本型少见，多发生于婴幼儿、孕妇、老年人、慢性心肺疾病患者及免疫功能低下者。病初似典型流感，但24小时内病情迅速加重，出现高热、乏力、烦躁、剧咳、呼吸困难、发绀，可有血痰，双肺密布湿性哕音和哮鸣音，脉快细弱。x线胸片示双肺呈散在性絮状阴影，痰液中可分离到流感病毒，但痰及血培养均呈阴性。对抗生素无疗效，病死率较高，可达50％，多因呼吸与循环衰竭死亡。
4.理化检测：
（1）血象：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增加，嗜酸粒细胞消失。合并细菌性感染时，白细胞与中性粒细胞增多。
（2）荧光抗体检查：鼻黏膜或分泌物涂片荧光抗体检查，可作出快速诊断。
（3）病毒分离：急性期患者的咽液或鼻咽部的冲洗液，接种于鸡胚羊膜腔中培养，可确定病毒的型别。
（4）血清学检查：血凝抑制试验或补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中抗体效价，递升4倍以上有诊断意义。
5.并发症：
（1）细菌性上呼吸道感染、气管或支气管炎。
（2）细菌性肺炎：起病后可一度好转，但随后病情加重，热度增高，剧咳。有脓性痰，气促、紫绀，体检肺部有湿哕音或实变体征。血象中白细胞总数及中性粒细胞明显升高，痰培养有病原菌生长。
（3）脑病一肝脂肪变综合征（Reye’s综合征）：系甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症，机制不清，可能与服用阿司匹林有关。
二、诊断
流感流行期间，根据接触史和群体发病史、典型临床症状和体征及实验室检查，不难作出临床诊断。散发病例与轻型病例，诊断较为困难。只要全面掌握流行病学和临床特征及一些必要的实验室检查（血白细胞计数和分类、咽拭子培养、胸部x线检查等），临床诊断也并不困难。确诊有赖从病人分泌物中检测出流感病毒抗原、血清抗体反应、RT—PCR阳性或分离到病毒。诊断时需注意以下几点：
1.流感病毒性呼吸道感染，短期内在同一群体中往往有较多人发病，常无任何年龄限制。
2.从治疗角度考虑，需首先排除常见的细菌性和肺炎支原体感染，以便及时针对其病原采取有效治疗。
3.早期鼻咽部涂片细胞学检查，对判定感染性质有较大的参考意义，如发现多数上皮细胞ccP改变及胞浆或胞核内包涵体，而中性粒细胞较少见，则应考虑为病毒性感染，并要积极创造条件，及早进行细胞内病毒抗原检测。
流感需与其他病毒引起的呼吸道感染如急性化脓性扁桃体炎、支原体肺炎相鉴别，主要靠病原学与血清学检查等加以鉴别。
三、治疗
1.一般治疗：高热、中毒症状较重者，应予以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症。
2.对症治疗：高热、头痛、全身酸痛者，酌情予以APC或安痛定等。咳剧者可给咳必清、止咳合剂等。
3.抗病毒治疗：目前尚无特效药物，可应用一些中药或中成药，如大柴胡汤加减或柴葛解肌汤加减，或服用银翘解毒片、板蓝根冲剂、速效伤风胶囊等。
4.抗菌药物治疗：对有细菌继发感染者，可酌用。
四、预防
1.流感流行期间，暂停参加集体活动，接触者应戴口罩。
2.金刚烷胺盐酸盐。
3.疫苗预防：
（1）流感灭活疫苗：皮下接种，对象是婴幼儿、老年人，有慢性心、肺、’肾等慢性疾病以及应用免疫抑制剂者，因为这些人患流感后，病情重，病死率高。一般秋季接种，基础免疫为皮下注射，间隔6～8周，以后每年加强一次，免疫效果较好。如换用新亚型疫苗，应重新做基础免疫。本品是全病毒3价灭活疫苗，反应轻，效果好。
（2）流感减毒活疫苗：经鼻腔喷雾接种以产生较多的呼吸道局部抗体。接种对象为健康成人及儿童，一般在当地流行季节前1～3个月内接种。为单价疫苗，禁用于流感灭活疫苗接种对象，我国目前主要采用这种疫苗。
4.野菊花、贯众各15克，板蓝根30克，用水煎服。
第二节病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染性疾病。其临床表现以乏力、纳差、厌油、肝脏肿大为主，部分病例可出现黄疸。目前按病原学分类主要有甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，还有新近发现的己型及庚型肝炎。其中甲型和戊型肝炎经粪、口传播，临床表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型肝炎主要经胃肠外传播，以慢性感染多见，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
不同肝炎病毒引起的症状具有共性，根据临床表现可分为急性肝炎（包括黄疸型和急性无黄疸型）、慢性肝炎（包括轻、中、重度）、重症肝炎（包括急性、亚急性、慢胜）、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化（包括代偿期和失代偿期）。
各型肝炎潜伏期大致如下：甲型肝炎2—6周，平均4周；乙型肝炎1～6月，平均3月；丙型肝炎2～26周，平均8周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周，平均6周。
以下分述各型肝炎临床经过。
一、急性肝炎
1.急性黄疸性肝炎：分三期，病程约2～4个月。
（1）黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，可有畏寒、发热、头痛、四肢酸胀等症状。急性乙肝早期可有皮疹关节痛等血清病样症状。此期一般持续5～7天，主要症状为全身乏力、纳差、恶心、厌油感、腹胀、尿色加深、肝区痛等，肝功能主要为血清ALT升高。
（2）黄疸期：热退黄疸现，临床出现尿黄、眼黄，1～3周达到高峰。有时可有皮肤瘙痒和白陶土样大便。肝脏肿大，有时有轻度脾脏肿大。肝功能示ALT和胆红素升高，尿胆红素呈阳性。本期持续2～6周。
（3）恢复期：症状渐消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能恢复正常。本期持续l～2个月。
2.急性无黄疸型肝炎：无黄疸，一般起病较缓慢，症状较轻，主要表现有乏力、纳差、恶心、腹胀、肝区痛、肝胀肿大，有轻压痛和叩痛，病程一般在三个月内。有些病患无明显症状，易被忽视。
急性丙肝的临床症状一般较轻，多无明显症状或症状很轻，为无黄疸型或轻度黄疸，Au轻度升高。
急性丁肝可与HBV感染呈同时感染或重叠感染，同时感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，多为黄疸型，有时可见双峰型Aur升高，分别表示感染HBV和HDV，愈后良好，极少数发展为重症肝炎。重叠感染者病情较重，部分可发展为暴发型肝炎，此类型多向慢性化发展。
戊肝和甲肝类似，呈自限性，但前者黄疸前期较长（十天左右），病程较长，症状较重，戊肝发生在老年患者、晚期妊妇。慢性乙肝患者有时病情较重，易发生肝衰竭，病死率较高。
二、陧性肝炎
（见第四章第六节）
三、重症肝炎
所有肝炎病毒都可以引起重症肝炎，但甲型和丙型少见。本型病死率较高。
1.急性重症肝炎：又称暴发型肝炎或黄色肝萎缩，病死率高，常有一定的诱因如妊娠、过度疲劳、精神刺激等。病情发展凶猛，在2周内出现高度乏力、高度腹胀，黄疸急剧加深，并可出现性格改变、嗜睡、昏迷等神经、精神症状，体检可有肝臭、出血倾向、扑翼样震颤、肝浊音界进行性缩小，肝性脑病Ⅱ度以上，凝血酶原时间明显延长，Pr队<；40％可并发肝肾综合征等。
2.亚急性重症肝炎：15天至24周出现上述症状，晚期可有难治性并发症，如肝脑综合征脑水肿、消化道感染且严重感染、电解质及酸碱平衡紊乱。实验室检查可有白细胞升高、血红蛋白下降、低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶。并发肝肾综合征时预后差。
3.慢性重症肝炎：在以下疾病基础上发生上述症状，如：（1）既往有慢性肝炎或肝硬化病史或慢性HBV携带史；（2）无明确肝炎病史，但临床有慢性肝炎体征（肝掌、蜘蛛痣等），影像学检查有改变（脾脏肿大、增厚等），生化检测相应改变（白、球比例倒置、Y球蛋白升高等），肝穿活组织检查支持慢性肝炎。
四、淤胆型肝炎
又称毛细胆管炎型肝炎，以肝内胆汁淤积为主要临床表现。
1.急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸较深伴有皮肤瘙痒、白陶土样大便，持续3周以上，PTA>；60％，，GGT、AKP、TBA、CH0等升高，预后一般良好。
2.慢性淤胆型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者。
五、肝炎肝硬化
1.根据肝脏炎症情况分为：
（1）活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，如A¨升高、乏力、纳差、黄疸，伴有腹壁、食道静脉曲张，可有腹水、脾大、门脉高压的表现，白蛋白下降。
（2）静止性肝硬化：临床无上述肝炎活动的表现，症状微，可有上述体征。
2.根据肝组织病理及临床表现分为：
（1）代偿性肝硬化：即早期肝硬化，Child—Pugh为A级。实验室检查A≥35/L，Bil<；35斗tool／L，P1、A>；60％，可有门脉高压征，但无腹水、肝脑综合征，上消化道出血。
（2）失代偿性肝硬化：即中晚期肝硬化，Cild—Pugh为B、c级。有明显肝功能异常及失代偿表现，A<；35L，Bil>；35mol／L，A／G<；1.0，PrllA<；60％，可有腹水、肝脑综合征、门脉高压引起的食管、胃底静脉高度曲张甚至破裂出血。
[诊断]
1.流行病学资料：甲型、戊型肝炎经粪、口传播，可有一定的流行区，病前多有进食海产品或饮用受污染水病史。乙型、丙型、丁型肝炎病史中常常有输血或血制品史或不洁注射史或血液透析史，生活密切接触或母婴垂直传播亦可引起乙型肝炎感染。
2.临床诊断：根据各型临床表现可初步作出急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝硬化的诊断。
3.病原学诊断：
（1）甲型肝炎：临床多检测抗一HAV—IgM，阳性可做出诊断，或粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV—RNA。
（2）乙型肝炎：有以下任何一项呈阳性，可诊断为HBV现症感染。
①血清HBsAg。
②血清HBV—DNA。
③血清抗一HBc—Igm。
④肝组织HbcAg和（或）HBsAg，或HBV—DNA。
（3）丙型肝炎：抗一HcV呈阳性或HcV—RNA呈阳性。
（4）丁型肝炎：有HBV感染客观依据，血清HDAg或抗一HD—IgM或一HD—IgG高滴度或HDV—RNA呈阳性，或肝内HDAg或HDV—RNA呈阳性，可诊断为丁型肝炎。但低滴度抗一HD—Igc仅表示既往感染。
（5）戊型肝炎：以下均可诊断为戊型肝炎：
①抗一11EV—IgM呈阳性。
②抗一EV—IgG高滴度或阴性转为阳性或低滴度转为高滴度或高滴度转为低滴度甚至阴转。
③血HEV—RNA呈阳性，或粪便RNV—RNA呈阳性，或检测出HEV颗粒。
临床中须与中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝损害、自身免疫性肝炎、脂肪肝等疾病相区别，有黄疸者还须排除溶血性黄疸或肝外梗阻性黄疽。
[治疗]
目前尚无特效药物，以对症支持治疗为主，根据不同病原、不同临床类型进行不同的治疗。
1.急性肝炎：多为自限性，急性期予以隔离，避免劳累，注意休息，清淡饮食，以一般治疗和对症支持治疗为主，忌酒和避免应用损肝药物。
2.慢性肝炎：以综合保肝对症治疗为主。
（1）一般治疗：
①适当休息：必要时卧床休息，活动量以活动后不感觉疲劳为度。
②合理膳食：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，忌酒，恢复期应防止进食过多而导致肥胖。
③心理疏导：建立病人正确的疾病观，使其对疾病有正确的认识，避免消极的负面情绪。
（2）药物治疗：合理用药，切忌繁多和重复用药。
①改善和恢复肝功能：
1）非特异性保肝药物：水飞蓟素，肝泰乐，护肝片，还原型谷胱甘肽，维生素类等。
2）退黄药物：茵枝黄，苦黄，丹参，腺甘蛋氨酸（思美泰），门冬氨酸钾镁，654—2等。
3）降酶药物：甘草甜素类药物（如甘力欣等），联苯双脂，垂盆草等。注意这类药物显效后须逐渐减量至停药。
②免疫调节：主要是胸腺肽，还有转移因子、特异性免疫核糖核酸等。
③抗肝纤维化：主要是以一些中药活血化淤为主，如丹参、脉络宁、鳖甲软肝片等。
