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第2章 总论(2)

在食品安全事故流行病学调查中,有六种重要思维或观念要贯穿于始终,它可以使我们保持清醒的头脑,不为假象所迷惑所左右,从而全面地不是片面地、客观地不是主观地、真实地不是虚假地看清事实的真相,对事故作出正确的判断;它可以使我们善于从基础分析入手,从蛛丝马迹中发现问题和线索,并应用流行病学分析方法,揭示出疾病的分布特征,从中找出事故发生的原因和影响因素,从而作出正确的事故结论并提出行之有效的预防控制措施;它可以使我们牢记自己的职责,明白调查的根本任务和目的,把有限的疾病预防控制资源合理地分布运用,科学地处置问题,最大限度地防止走弯路、走错路和由此而造成的不必要损失。

1.对比思维。

对比是流行病学研究方法的核心,所有研究都基于对比,没有对比就没有流行病学研究。我们在调查工作中,要始终有对比的观念,要善于发现、寻找在某一与事故有关的因素下的人群中存在的异同点,也要善于从发现的不同点中寻找影响其的有关因素,以从中发现或寻找出影响疾病发生的原因或线索。如在某一有共同生活史的人群中,寻找发病与不发病人群在某地某餐是否有就餐不就餐的差异;在同一餐点就餐,所食食品是否存在差异;又如同食某一种食品,有发病不发病人群,要对比分析影响这两个人群出现差异的因素,是所食用食品制作、储存方法不同还是食用方法不同等。对比要贯穿我们流行病学调查的始终,要善于通过对比调查、对比分析以从中发现影响疾病发生的因素和造成疾病发生的原因或线索。

运用对比分析最主要的是在调查中发现或寻找哪里存在异同点的人群或条件,从而进行比较分析。

2.多原因思维。

食品安全事故所造成严重后果的最主要表现形式是人体健康受到损害。但人体健康受到损害只是某事故所造成后果的一种表现形式,而造成这一后果的原因不单单是食品安全事故才能引起的,其他多种原因所导致的事故都可造成人体健康的损害。我们在调查时,一定要树立多原因的观念,广泛收集有关资料,从多个方面考虑造成事故的原因。要考虑是否传染病,是否投毒,是否水污染事故,是否职业接触引起,是否群体心因性疾病等。多原因思维不单是在事故的属性上,在污染食品、污染原因和致病因子调查和分析时,也要牢固树立多原因思维,以保证调查不受局限,分析全面客观。

3.研究群体但不放过特异个体思维。

流行病学研究的是人群,包括分层研究。但在事故的调查分析中,往往特异的某些个体能揭示出群体的某种一般现象或某种规律,给查找事故的原因提供线索。如在集体生活的群体中发生的食物中毒事故往往由于这个群体一起生活,一起学习(或工作),一起就餐,所食用食品也相同(特别是寄宿的小学生、旅游团队),所以很难推断出可疑中毒餐次,但在群体中我们如能找出在某段时间、某个餐次一些特异的个体,发现他们与群体不一样的生活特异点、就餐特异点,从中给我们提供出查找中毒可能原因、可能餐次的线索。

4.习惯于用率的思维。

因为绝对数不能更好地揭示事故的特性、特征,不利于进一步地分析。如暴露人群中发病的强度、临床症状特征、暴露的程度等,使用率可以很好地解决这一问题,所以我们在流行病学调查中要善于用率来表示事故的特征和我们调查的结果。当然为了强调一些确切的概念或从另一个方面显示事故的严重性,绝对数也是不可缺少的。

5.重证据重事实思维。

由于事故信息来源的多样和不确定性,信息所反映的事实、事故原因的推断、性质的判断等情况受提供人的文化知识水平、主观意愿,实际情况的复杂性所限和影响,所以我们所获得的情况反映并不一定准确。我们在调查初时,不要人云亦云,受情况反映人观点的影响束缚和左右,要在多原因思维下,全面考虑问题,广泛收集证据,用证据来重现事实。重证据重事实思维要求我们不能轻信访谈,要深入现场实地调查;要求我们对所收集的调查资料要认真分析,分辨真伪,去伪存真(特别是当事人和事故有关人员凭回忆提供的资料;已经不是原始现场或现场原始态的资料);要求我们要广泛取证,科学取证,使证据形成链条;要求我们要依据事实科学分析,对事故做出正确结论。

6.控制第一思维。

虽然在食品安全事故流行病学调查中,疾病预防控制机构总的任务是查清事故的波及范围、发病人数、致病因子、污染食品、污染原因和提出预防控制措施建议,并评估效果,但食品安全事故暴发后,对于社会和政府最迫切、最根本的任务是迅速采取有效措施,及时有力控制事故蔓延、发展和继发。当然控制措施的实施是政府有关部门和当事人的责任,但控制措施的提出同时也是我们的职责之一。我们在事故调查中一定要把迅速查明事故原因,及时提出控制事故措施,作为我们的第一目的。要将控制事故蔓延、发展和继发作为调查工作的第一要务贯穿于我们整个流行病学调查过程中。进入现场首先要视具体情况提出一般的通常的控制措施,然后抽取少量能适应分析的人群进行先调查,提出假设并提出有相对针对性的控制措施,进而再进行全面调查,找出原因,提出整体预防控制措施和策略。

八、食品安全事故流行病学调査的任务

《调查工作规范》第三条第一款对食品安全事故流行病学调查任务做了总的规定,《调查技术指南》在导言中,对调查任务做了细化。总的来看其基本任务是:利用流行病学调查方法,查清事故有关因素,作出调查结论,提出预防和控制事故的建议。具体来讲一般分为14个方面:

1.是不是食品安全事故。

2.是哪一类食品安全事故。

3.事故波及范围有多大。

4.人群健康受损情况有多严重。

5.事故流行病学特征是什么。

6.影响因素有哪些。

7.致病因子是什么。

8.污染食品是什么。

9.污染原因是什么。

10.污染环节是什么。

11.作出调查结论。

12.提出有关预防、控制和现场卫生处理建议。

13.提交流行病学调查报告,为事故认定和处置提供科学依据。

14.资料归档,为今后工作、科研提供和积累资料。

其中第1、项是对事故性质的技术认定;第3、项是对事故影响范围、危害程度、可能级别的技术认定;第5、6、7、8、9、10项是对事故有关因素调查的技术结果;第11项是对事故调查后的结论性意见;第12项是在事故调查中和调查后对事故预防控制的技术性建议;第13项是事故调查结束后,对调查工作的技术总结和报告;第14项是一般性工作任务。

在14项工作任务中,其中第3、6、8、9、10、12项,调查机构的流行病学调查与监管部门的事故调查处置有交叉,在调查工作中调查机构既不能因为有交叉自己就不愿意去做,而依赖别的部门去完成,也不能别的部门已调查清楚,并如实提供了有关情况,调查机构还去再做重复调查,在调查工作中调查机构与其他部门既要依法履行好各自的职责,又要相互配合、互相支持。

14项工作任务除第14项外,其余13项从法的意义来理解都应该是《食品安全法》和相应配套法规体系对疾控调查机构的规定任务,调查机构在进行事故流行病学调查时必须按要求完成这些任务,如果由于工作疏忽、责任心不强或违反程序操作导致任务没有完成或完成不良就要担负相应责任。当然由于技术原因、客观情况、不可预见等意外原因而导致的任务没有完成或完成不良,不在失职追查之列,但应在调查报告中讲明情况,说明理由。

九、食品安全事故流行病学调査的工作要求

1.工作原则。

《调查工作规范》第四条第一款规定了流行病学调查应当遵循的工作原则即:“属地管理、分级负责、依法有序、科学循证、多方协作”。

(1)属地管理。我国行政区划分五个级别,即国家、省、市、县、乡,但乡一级不设立疾病预防控制机构,所以食品安全事故流行病学调查从区域管理来讲分四个级别,县级是最基础的一级。属地管理分两层意思,一是食品安全事故发生在哪一个地区,就由哪个地区根据事故的级别由相应级别的疾病预防控制机构负责领导、组织开展事故流行病学调查,相应级别以下的疾病预防控制机构在上级疾病预防控制机构组织领导下实施和协助调查,并提供相应的物质保障、地方协调,完成网络报告和地方其他管理工作。属地管理另一层意思是平常状态下,各地区食品安全事故流行病学调查的日常管理。如信息收集、应急预案制定、物质储备(配备、更新),组织建设(成立机构,建立队伍并保障运转)、能力建设(仪器设备配置、人员学习、培训演练),常规监测、宣传、预防、报告管理等均由各地区按相关规定和要求予以保障、实施和完成。

(2)分级负责。我们将食品安全事故分为四个等级,分别是I级特别重大、n级重大、m级较大和w级一般(在《国家食品安全事故应急预案》中有相应明确规定)。四个级别分别由4个不同级别的疾控预防机构负责流行病学调查,其中I级由国家疾病预防控制机构负责;n级由省级疾病预防控制机负责;m级由设区市疾病预防控制机构负责;IV级由县级疾病预防控制机构负责。四个级别的食品安全事故流行病学调查除:V级外,其他级别负责调查的“负责”指的是调查策划、组织实施、技术指导、分析定论。负责调查的本级以下各级疾病预防控制机构都应服从上级制定的调查计划,按规定要求完成任务并积极提供有关线索和调查建议。负责调查的本级上一级疾病预防控制机构应当对下级调查提供技术支持。

(3)依法有序。食品安全事故流行病学调查是国家以法的形式赋予疾病预防控制机构的职责。疾控机构在履行职责时,其行为应符合法律法规对执行公权力机关(虽然疾病预防控制机构不属于社会公权力机关)行为的通则要求,如回避制度,工作人员资质制度,关于证据取得和效力的有关规定等,还要符合针对事故流行病学调查的有关法规规定和指导性意见,如《国家食品安全事故应急预案》、《调查工作规范》、《食物中毒事故处理办法》、《调查技术指南》等。如果违反这些规定,会导致其的调查行为属于违法行为,所取得的证据,作出的结论没有法律效力,得不到社会公认和法律认可而失去意义。依法有序从另一个方面也保证了疾病预防控制机构对食品安全事故流行病学调查工作的开展,在疾病预防控制机构开展事故流行病学调查时,调查人员有权依法行使自己的权力开展调查,有关部门、单位和人员应该依法予以配合,如果不予配合、阻碍调查或提供虚假信息导致严重后果者将要承担相应法律责任。

依法有序不但要依法,而且要有序。因为一是食品安全事故一旦发生,往往属于暴发,发病者不但集中而且人数较多,且发生的原因往往起初又不清楚,表现混乱,头绪万千,从而导致人员紧张,现场秩序混乱,直接影响事故调查的开展。二是食品安全事故流行病学调查是一项科学技术性较强的工作,必须严谨、细致。一些主要证据一旦错过就难以复得,一些证据取得操之过急,可能会出现偏差,这就需要我们到现场开展调查时不要为表象所迷惑,要做到心中有数,有条不紊地进行,有条不紊就是有序。此外,食品安全事故有其内在的规律,这也决定了我们能够循其规律有序地开展工作。我们平时要总结经验制定出食品安全事故流行病学调查应急工作方案,对调查程序、工作流程步骤制定出详细计划,一旦事故发生,疾控机构应按预定方案对事故按方案、依程序、有条不紊地开展调查工作。

(4)科学循证。食品安全事故形式多样、原因复杂、影响因素变化无穷,其内在规律、根本实质往往又被各种表象所掩盖,甚至人为地造成混乱。我们只有运用科学的手段、科学的方法才能深入到这些纷乱、复杂的表象中,剔除假象,揭示出事故的存在特征,找出影响事故发生的因素和造成事故发生的原因。科学循证要求我们调查从始至终、从表至里都要尊重科学,从资料收集、结果验证、分析结论都要运用科学手段、科学方法。这个科学手段、科学方法最主要的就是流行病学研究方法。所以我们平时要学好、学透流行病学这一专业学科,以确保调查时我们能够切合实际、运用自如,真正地发挥好流行病学的科学作用。只有应用科学方法证实的事故实质,才是事故的内在本质、真实面貌,才能得到公众的认可、社会的认可,才能立于不败之地,经得住历史的验证。

多方协作。食品安全事故调查处置涉及多个部门,它们均有各自的职责,各自的优势。疾病预防控制机构在进行流行病学调查时,要善于利用其他部门的优势来弥补自己的不足。《调查工作规范》第四条第二款规定:调查机构开展事故流行病学调查应当在同级卫生行政部门的组织下进行,与有关食品安全监管部门对事故的调查处理工作同步进行,相互配合。并在第十条明确要求:有关事故发生单位、监管部门及相关机构应当为(流行病学)调查提供便利并如实提供有关情况。疾病预防控制机构要充分运用好这些规定,给流行病学调查提供一个良好的基础环境,以适应流行病学调查工作的开展,同时也可以运用这些规定通过有关部门、单位、机构获得所需要收集的资料。多方协作还包括与其他科学技术部门的合作。食品安全事故原因多样、错综复杂,涉及多个学科。单凭疾病预防机构的技术能力有时很难查清原因或提出有效的预防控制措施,这时疾病预防控制机构应在卫生行政部门的组织下,邀请有关专业学科的专家,来共同调查分析案情,以查明原因并提出合理恰当有效的控制措施。多方协作告诫疾病预防控制机构在开展事故流行病学调查时,不能盲目自大,固步自封,轻视外援,孤军作战,要善于运用有关部门的优势来保证调查工作的顺利开展,来解决疑难或特殊案例。同时也说明了食品安全事故是多样的、复杂的,它的性质确定、原因查出、及时有效控制不是一个部门所完全能解决的,其需要多个部门的通力协作才能应对各种复杂情况,解决各种疑难问题,从而圆满地完成食品安全事故流行病学调查工作。

2.管辖。

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