（第一节）心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、贫血、急性循环衰竭等为常见的诱因。
典型的心绞痛疼痛历时1~5分钟，很少超过15分钟；休息或含用硝酸甘油片，在1~2分钟内(很少超过5分钟)消失。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。
主诉
患者常有突发胸痛，胸前不适发闷感等。
诊断
(一)临床表现1.稳定型心绞痛突然发作，没有先兆。体力活动是最常见的诱发因素，疼痛时有一种闷痛或紧缩感、窒息感，有时疼痛很剧烈，面色苍白，出汗。
加拿大心血管学会(CCS)将稳定性心绞痛分为四级。
栺级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
栻级：一般体力活动轻度受限，如上三楼、上坡等即可引起心绞痛。
栿级：一般体力活动明显受限，登一层楼可引起心绞痛。
桇级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
2.不稳定型心绞痛心绞痛发作持续的时间较长，超过15分钟以上；心绞痛的发作频度增加，尤其在静息时也发作心绞痛。
(二)辅助检查1.心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。
(1)静息时心电图：稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是STT改变。
(2)心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST移位，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假正常化暠)。
2.超声心动图稳定型心绞痛患者静息时，超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况，可将负荷室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。
3.放射性核素检查201Tl心肌显像或兼做负荷试验，休息时201Tl显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位；在冠状动脉供血不足部位的心肌灌注缺损仅见于运动后缺血区。
4.冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)最准确的方法，可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。
治疗要点1.一般治疗发作时立刻停止活动，一般患者在休息后症状即可消除。平时应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生胸痛症状为度；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进症等相关疾病。
2.药物治疗(1)硝酸酯制剂：
1)硝酸异山梨酯：每次5~20mg，口服，每日3次，服后半小时起作用，持续3~5小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用20mg，每日2次。
2)单硝酸异山梨酯：多为长效制剂，20~50mg，每日1~2次，口服。
3)戊四硝酯：每次10~30mg；每日3~4次，口服，服后1~1.5小时起作用，持续4~5小时。
4)硝酸甘油：可用0.3~0.6mg，舌下含化，1~2分钟即开始起作用，约0.5小时后作用消失。
5)长效硝酸甘油制剂：每8小时服1次，每次2.5mg。
6)二硝酸异山梨酯：可用5~10mg，舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。新近还有供喷雾吸入用的制剂。
(2)球受体阻滞剂：常用制剂是美托洛尔(倍他乐克)12.5~50mg，每日2次；阿替洛尔12.5~25mg，每日2次；醋丁洛尔(醋丁酰心安)200~400mg/d，分2~3次服用；比索洛尔(康可)2.5~10mg，每日1次；噻利洛尔(噻利心安)200~400mg，每日1次等。以上药物为选择性阻滞球1受体，均为口服。
(3)钙通道阻滞剂：
1)维拉帕米：80~120mg，每日3次，口服；缓释剂240~480mg，每日3次，口服。
2)硝苯地平：10~20mg，每日3次，口服；缓释剂30~80mg，每日1次，口服。
3)地尔硫：30~90mg，每日3次，口服；缓释剂90~360mg，每日1次，口服。
（第二节）急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。
主诉
患者多于清晨发生疼痛，常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克、晕厥或急性心力衰竭。
诊断
1.临床表现疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。
2.辅助检查
(1)心电图：常有典型的动态改变。
1)起病数小时内的超急性期，出现异常高大且两支不对称的T波。
2)数小时后，ST段明显弓背向上抬高与逐渐降低的直立T波连接，形成单相曲线；出现病理性Q波或QS波，R波减低，为急性期改变。
3)ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。
4)数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死。病理性Q波也可为此期唯一的心电图改变。
(2)心肌坏死的生化指标：
1)血清酶学改变：急性心肌梗死的血清酶学动态改变曲线为：CK、CKMB、LDH1(LDH同工酶)在胸痛后4~6小时开始升高，20~24小时达高峰，48~72小时恢复正常；LDH在胸痛后8~12小时开始升高，2~3日达高峰，1~2周恢复正常。其中CKMB和LDH1特异性高。
2)肌钙蛋白TnT或TnI：在临床事件发生后24日内超过正常(<0.01ng/ml)上限，可持续7~10日。
治疗要点
1.一般治疗
(1)休息：绝对卧床休息，进易消化饮食，保持大便通畅。
(2)吸氧：间断或持续给氧，氧流量为2~4L/min。
(3)监测：密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志及全身情况，应连续进行心电示波监测，必要时监测肺毛细血管楔压(PCWP)或中心静脉压。
(4)护理：第1周以卧床休息为主，一切日常生活由护理人员帮助进行，然后逐渐在床上作四肢活动，甚至在床旁活动。第2周帮助患者逐步离床站立和在室内缓步走动。第3周帮助患者到室外走廊慢步走动。近年提倡对无并发症的患者，早期下床活动，以活动后不出现气促，心率增快不超过10%及血压不降低为度。
2.解除疼痛应尽快解除疼痛，常用：栙哌替啶50~100mg，肌内注射；栚吗啡5~10mg，皮下注射；栛疼痛轻者可选用罂粟碱30~60mg，肌内注射或口服；栜硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg，舌下含服或静脉滴注。
3.抗血小板治疗阿司匹林为了迅速达到治疗性血药浓度，首次剂量至少300mg，患者咀嚼药片促进口腔黏膜吸收，而不是通过胃黏膜吸收，其后100mg长期维持，氯吡格雷与阿司匹林的作用机制不同，有协同抗血小板作用，目前推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。
4.抗凝治疗肝素在急性ST段抬高性心肌梗死中应用视临床情况而定。对溶栓治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对未溶栓治疗的患者，肝素静脉应用是否有利并无充分证据，目前临床多用低分子肝素。
5.溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的重要方法之一。
(1)尿激酶：100万~150万U溶于葡萄糖液100ml中静脉滴注，30~60分钟内滴完，或通过心导管直接在冠状态动脉内注入4万U，然后以每分钟0.6万~2.4万U的速度注入，效果更好，当血管再通后用量减半。
(2)链激酶：皮试阴性者方可使用。以150万U静脉滴注，1小时内滴完；冠状动脉内给药初始量为2万U，然后以每分钟0.2万~0.4万U注入，总量为25万~40万U。
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)：100mg，在90分钟内静脉给予，即先给15mg，而后50mg在30分钟内滴完，其余的在60分钟内滴完。
6.纠正心律失常一旦发生，应及时纠正，以免发生严重心律失常甚至猝死。如为室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50~100mg静脉注射，5~10分钟重复1次，直到消失，或总量达300mg后，改为每分钟1~4mg静脉滴注维持，当病情稳定后改为口服抗心律失常药物。发生心室颤动应立即采用非同步直流电除颤。缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌内注射或静脉注射。发生二、三度房室传导阻滞，安置临时起搏器治疗。
7.控制休克急性心肌梗死所导致的休克属心源性休克，主要原因是心肌收缩力下降，可能尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足，因此，应根据具体情况选择不同的治疗措施。
(1)补充血容量：血容量不足，则以扩容为主，用低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖液静脉滴注。
(2)升压药应用：补足液体后，血压仍不升者，可用多巴胺10~30mg，间羟胺10~30mg，或去甲肾上腺素0.5~1mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。
(3)应用血管扩张剂：经以上抢救，血压仍不升者，心排血量低，有四肢厥冷、发绀等周围血管明显收缩表现时，用硝普钠5~10mg或酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液100ml静脉滴注。
(4)其他：在纠正休克的同时，要注意纠正酸中毒，保护脑肾功能，防止电解质紊乱，必要时应用糖皮质激素及强心药物。
8.治疗心力衰竭主要是左心衰竭，药物以应用吗啡和利尿剂为主，为了减轻心脏的前后负荷可选用硝酸异山梨酯和ACEI类口服，或硝酸甘油、硝普钠等静脉滴注。多巴酚丁胺静脉滴注对治疗心力衰竭有较好的效果。
由于最早期发生的心力衰竭是因坏死的心肌间质充血、水肿，导致心室顺应性降低所致，所以在梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄类制剂。
9.其他治疗以下方法可能有助于防止梗死扩大，缩小缺血的范围，挽救濒死的心肌，促进愈合，但尚不成熟或疗效未肯定，可根据患者具体情况酌情选用。
(1)极化液疗法：以胰岛素8U，氯化钾1.5g加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1~2次，7~14日为一疗程。可促进心肌细胞摄取葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，有利于心脏收缩，减少心律失常的发生。近年来，有人主张同时加入硫酸镁5g。
(2)促进心肌代谢药物：辅酶A100U，三磷腺苷10~20mg，维生素C3~4g，细胞色素C30mg，维生素B6100mg，肌苷0.2~0.4g，以上药物加入葡萄糖液中静脉滴注。
(3)低分子右旋糖酐：可减少红细胞聚集，降低血液黏滞度，有助于改善微循环灌流。一般剂量为500ml，静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。
（第三节）原发性高血压
原发性高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压是遗传易感性和环境相互作用的结果。
血压的定义和分类如表41。
主诉
患者常头晕、头痛、眼花、耳鸣、疲劳、心悸等表现。
诊断
1.临床表现大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。
(1)症状：高血压一般病程较长，往往缺乏特殊的临床表现，常见的有头晕、头痛、疲劳、心悸等。
(2)体征：体格检查时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩期早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
2.辅助检查(1)动态血压监测：可以测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能敏感、客观地反映实际血压水平。
(2)X线或数字减影血管造影(DSA)：X线检查可反映心脏外形、大小，发现大动脉病变如主动脉缩窄或扩张、主动脉瘤等异常。DSA可协助诊断
血管的狭窄、斑块、动脉瘤等病变。
(3)心电图：
1)高血压致左心室肥厚表现为QRS波群电压升高，STT波与QRS波群主波方向相反。
2)出现心律失常，如心房颤动、束支阻滞。
3)心肌缺血、心肌梗死等。
(4)超声心动图：可以更早、更准确地诊断左心室肥厚，发现肥厚型梗阻性心肌病，测量射血分数等反映心功能的指标。
治疗要点(一)一般治疗
通过改变不良的生活方式来达到降低血压的目的，包括以下措施：栙减轻体重；栚限制饮酒量；栛限制钠盐摄入；栜增加体育活动；栞戒烟；栟健康的饮食习惯(包括多食水果、蔬菜、鱼类，以及减少总脂肪和饱和脂肪摄入)。
(二)降压药物治疗
1.降压药物长期应用的原则高血压病患者通常需要终生的降压治疗。在长期的血压控制后，可以逐渐减少药物的剂量和种类，尤其对那些能够实行严格的非药物治疗的患者。在“下阶梯暠治疗时，必须持续地监测血压的变化。
2.利尿剂
(1)噻嗪类：最为常用，氢氯噻嗪12.5~25mg，氯噻酮25~50mg，口服，每日1~2次。
(2)襻利尿剂：如呋塞米20mg，每日或隔日1次，口服。
(3)保钾利尿剂：如氨苯蝶啶50~100mg，每日2~3次，口服。
3.球受体阻滞剂阿替洛尔50~100mg，每日1次，口服；美托洛尔25~50mg，每日2次，口服，可逐渐增加剂量，必要时可增至200mg/d，维持量为50~200mg/d，缓释剂美托洛尔可，每次50~100mg，每日1次。
4.钙通道阻滞剂(1)短效制剂：有硝苯地平(硝苯吡啶)，5~10mg，每日3次，口服，降压迅速而显着，但维持时间短。
(2)中效制剂：有尼群地平，10~20mg，每日1~2次，口服，维持量10~20mg/d，降压相对平稳。
(3)长效制剂：有硝苯地平缓释片30mg，每日1次，口服；氨氯地平5~10mg，每日1次，口服，降压平稳、疗效肯定且维持时间长。其他钙通道阻滞剂有维拉帕米缓释片120~240mg，每日1次，口服；地尔硫缓释片90mg，每日2次，口服。
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(1)卡托普利：开始以12.5mg，每日2次，饭前口服，逐渐增至25~50mg，每日2~3次，最大剂量为每日150mg。
(2)依那普利：开始以2.5mg，每日2次，口服，逐渐增至10mg，每日2次。最常见的不良反应为顽固性干咳，停药后即可消失。
