(3)操作：左手示指定位并按住肌间沟，右手持连接7号针1~2cm，突破筋膜，常出现异感，固定针头，回吸无脑脊液或血液，即可注入局部麻醉药物20~25ml。
2.注意事项(1)易于掌握，对肥胖或不合作的小儿也适用，高位阻滞不会引起气胸。
(2)有误入蛛网膜下隙或硬脊膜外间隙的可能，易损伤椎动脉，易出现膈神经及喉返神经阻滞的现象。
(六)颈路臂丛阻滞法1.操作方法(1)体位：患者仰卧去枕，头偏向对侧，手下垂贴于身体。
(2)定位：令患者抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交点为穿刺点。
(3)操作：经穿刺点垂直皮肤进针即可探及异感。若未出现异感，应调整方向，在穿刺点下半周0.5cm范围内可探到异感。回抽无血即可注入局部麻醉药物25~30ml。
2.注意事项(1)易于掌握，小容量药液可阻滞上臂及肩部。
(2)不易出现出血中毒反应，不会引起硬脊膜外间隙及蛛网膜下隙阻滞。
(3)颈下部手术也可应用。
(4)尺神经有时阻滞起效延迟。
(5)不宜同时双侧阻滞。
(6)可出现一过性Horner综合征和膈神经阻滞。
(七)臂丛神经阻滞新技术1.应用静脉留置针施行臂丛阻滞如上所述，现已有锁骨上路、腋路连续和单次的应用静脉留置针报道。除上述的优点外，还有出血率、对组织损伤率大为降低，不必寻找异感，仅凭落空感确保阻滞成功的优点。
2.神经刺激仪施行臂丛阻滞采用肌间沟法以静脉留置针刺激入鞘，针尖触到神经时相应肌肉发生节律性收缩，即将局部麻醉药物注入，手术时间长者行连续臂丛阻滞。有客观指标明确，便于教学、成功率高，准确地刺中神经鞘，减少局部麻醉药物用量，减少局部麻醉药物中毒机会等优点。
（第五节）硬膜外间隙阻滞麻醉
硬膜外间隙阻滞麻醉是把局部麻醉药物注入蛛网膜下隙，使脊神经根、脊根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称腰麻。腰麻已有近百年历史，只要病例选择得当，用药合理，操作准确，腰麻不失为一简单易行、行之有效的麻醉方法，对于下肢及下腹部手术尤为可取。
(一)适应证和禁忌证1.适应证
(1)下腹及盆腔手术：如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫附件手术等。
(2)肛门及会阴手术：如痔切除术、肛瘘切除术等。
(3)下肢手术：如骨折复位、内固定、截肢等。
2.禁忌证
(1)中枢神经系统疾病：特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对于脊髓的慢性病变或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，也列为禁忌，颅内高压患者禁忌。
(2)全身严重感染：穿刺部位有炎症或感染者，穿刺时都可能致使患者带入蛛网膜下隙，故应禁忌。
(3)严重高血压、心功能不全患者：高血压心脏代偿功能良好，并非绝对禁忌。高血压合并冠心病，则禁用腰麻。收缩压超过21.28kPa(16mmHg)和(或)舒张压超过14.63kPa(110mmHg)，一般慎用或不用腰麻。
(4)休克、血容量不足患者禁用腰麻。
(5)慢性贫血，可以应用低平面腰麻，禁用中、高位腰麻。
(6)有凝血机制障碍或接受抗凝治疗者。
(7)脊椎外伤、脊椎畸形或病变。
(8)精神病，不能合作的小儿等患者(小儿应用基础麻醉后可慎用)。
(9)老年人血管硬化合并心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，只能适合低位腰麻，禁用中高位腰麻。
(10)腹内压明显增高病例，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，腰麻的阻滞平面难以控制，并易引起循环系统较大变化，应禁用。
(二)常用局部麻醉药物
1.普鲁卡因用于蛛网膜下隙阻滞，为纯度高的白色晶体，麻醉临床应用时，开瓶用脑脊液溶解，溶解后为无色透明液。常用浓度为5%，最高不宜超过6%，最低有效浓度为25%。成年人常用剂量为100~150mg。
极量为200mg，鞍区麻醉为50~100mg。小儿可按年龄和脊柱长度酌减，麻醉起效时间为1~5分钟，因此麻醉平面必须在5分钟内完成，否则阻滞平面已固定，再调整无效。维持时间仅45~90分钟。配制方法：普鲁卡因150mg溶解于5%葡萄液或脑脊液2.7ml，再加0.01%肾上腺素0.3ml，配成5%重密度溶液。
2.丁卡因是腰麻常用药之一，常用浓度为0.33%，量低有效浓度为0.1%。常用配制与配方：1%丁卡因1ml、10%葡萄糖液1ml、3%麻黄碱1ml，配成1暶1暶1溶液，为丁卡因重密度液的配方，使用安全有效。常用剂量为10~15mg，最高剂量为20mg。此配方起效时间为5~10分钟，维持时间2~3小时。注意所用的注射器与穿刺针不宜和碱性物质接触或附着，以免减弱药物麻醉作用。
3.利多卡因应用于腰麻，常用浓度为2%~3%。常用量为100mg，极量为120mg(为成人量)。药物(2%~3%)加5%或10%葡萄糖液0.5ml即为配成重密度液。它的起效时间为1~3分钟，麻醉维持时间为75~150分钟。利多卡因在腰麻中使用的缺点是容易弥散，致麻醉平面不易控制。
4.布比卡因应用于腰麻，常用浓度为0.5%~0.75%常用量为8~12mg，最多不超过20mg，配方：0.75%布比卡因1.5~2ml，10%葡萄糖液1~1.5ml配成重密度液，起效时间5~10分钟，维持2~2.5小时。
5.罗哌卡因用法同布比卡因，更安全。
(三)穿刺技术
1.腰麻穿刺时一般取侧卧位。应用重密度溶液时，手术侧向下；应用轻密度溶液时，手术侧向上；鞍区麻醉均采取坐位。
2.常规消毒铺巾后，选择L3~4棘突间隙为穿刺点，理由是因为脊髓到此处已形成终丝，穿刺时没有损伤脊髓的顾虑，L4~5间隙也可以。
3.穿刺方法包括直入法和侧入法两种。
(1)直入法：穿刺点用0.5%~1%普鲁卡因或0.5%利多卡因做皮内、皮下、棘上、棘间韧带逐层浸润麻醉后，固定穿刺点皮肤，应用26G穿刺针(或是25G)，在棘突间隙中点刺入，针与患者背部垂直，并且针的方向应保持水平，针尖略向头侧，缓慢进针，仔细体会各解剖层通过的变化。当针尖刺破黄韧带时，有阻力突然消失的“落空暠感觉，针继续推进时可有第2次“落空暠感，此时提示针已穿破硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下隙。
(2)旁正中穿刺法：定点在棘突旁开1.5cm处穿刺，麻醉同上，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75曘，对准棘突间孔方向进针。本穿刺法不经过棘上和棘间韧带层次，经黄韧带和硬脊膜刺入蛛网膜下隙。此法适用于老年人脊椎畸形、因肥胖间隙摸不清的患者，直入法未成功时，可改用本法。针尖进入蛛网膜下隙拔出针芯，即有脑脊液流出，如未流出脑脊液则应考虑患者颅内压过低所致，可试用压迫颈静脉或让患者屏气、咳嗽等迫使颅内压增高措施，以促使脑脊液流出。考虑针头斜口被阻塞，可旋转针杆180曘~360曘并用注射器缓慢抽吸，仍无脑脊液流出，应重新穿刺。
4.当穿刺成功后将盛有局部麻醉药物的注射器与穿刺针紧密衔接，用左手固定穿刺针，右手持注射器轻轻回抽见有脑脊液回流再开始以10~30秒注射速度注完药物。一般注药后5分钟内即有麻醉现象。注完5分钟后患者取平卧位，根据手术所需麻醉平面给予调整。
(1)穿刺部位：脊柱有四个生理曲度，仰卧时，T3最高，L6最低。如果经L2~3间隙穿刺注药，患者平卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在L3~4或L4~5间隙穿刺注药，患者仰卧后，药液大部分向骶部扩散，使麻醉平面偏低。注意：胸凹部最低点在T6~7，腰凸部最高点在L3。
(2)患者体位和麻药尿密度：是调节麻醉平面的两个重要因素，重密度药液向低处流动，轻密度药液向高处流动。注药后5~10分钟内，调节好患者体位，以获得手术所需麻醉平面，因为超过此限，局部麻醉药物和脊神经结合后，体位调整就会无效。如果平面太高造成对患者的影响也是严重的。
(3)注射药物速度：一般而言，注射速度愈快，阻滞平面愈广。相反注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小。临床上常以1ml/5s药液为适宜，鞍区给药1ml/30s以便药物集中于骶部。麻醉平面调节应结合多因素而不是单因素，把麻醉调节好。
(四)麻醉中管理1.若是血管扩张致血压下降，应用麻黄碱10~30mg静脉注射，同时加快输液速度以恢复正常，如仍反应不良，可应用5~10mg间羟胺静脉滴注，或应用多巴胺4~10毺g/(min·kg)微泵输注，直至血压恢复正常为止。
2.若是血容量不足病例，应快速加压输注血浆代用品300~500ml，同时应用麻黄碱10~20mg静脉注射，尽快使血压回升至正常。
3.如是心功能代偿不佳所致低血压，注意输液速度，应用毛花苷C0.2~0.4mg加50%葡萄糖液20ml静脉注射；或应用多巴胺5~6毺g/(min·kg)微泵静脉滴注。对心率减慢者应用阿托品0.3~0.5mg静脉注射，以降低迷走神经张力。
(五)并发症及其处理1.头痛常见并发症之一。典型头痛可在穿刺后6~12小时内发生，多数发病于腰麻后1~3日，术后2~3日最剧烈，多在5~12日消失，极个别病例可延至1~5个月或更长，腰麻后头痛发生率一般为3%~30%，发病机制由于脑脊液不断丢失使脑脊液压力降低所致。
(1)常见预防方法：栙局部麻醉药物采用高压蒸气灭菌，不用他法；栚严格注意无菌问题；栛穿刺针宜细，选用26G最佳；栜切忌暗示腰麻后头痛发生的可能性；栞手术当日输液量大于2500ml，术中及时纠正低血压。
(2)处理：
1)轻微头痛：卧床2~3日，口服索米痛片，多能在第4日完全恢复。
2)中度头痛：患者平卧头低位，每日输液2500~4000ml，并用镇静药、索米痛片、针刺镇痛，效果不佳时可应用小剂量镇痛药，如哌替啶50mg肌内注射，或应用其他治疗头痛药物。
3)严重者：除上述方法外，可采用硬脊膜外间隙充填血疗法，即先抽取自体血10ml，在10秒内应用硬脊膜外穿刺针注入硬脊膜外间隙，注完后患者平卧1小时，有效率可达97.5%。如果一次注血疗法后，头痛未完全消除，可行第二次注血，其成功率可达99%。或应用右旋糖酐30~70ml，或5%葡萄糖液或生理盐水30~40ml行硬脊膜外间隙注射，以增加脑脊液生成，治疗头痛。
2.尿潴留一般在术后1~2日恢复。如潴留时间过长可针刺三阴交、阴陵泉等穴位治疗，或行导尿。
3.脑神经麻痹极少发生，多以展神经多见，术后2~21日后开始有脑膜刺激症状，继而出现复视和斜视，原因与腰麻后头痛机制相似，为脑脊液从硬脊膜外穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的“衬垫暠作用，使展神经在颞骨岩部受压所致。一旦发生则对症治疗。50%以上患者可在1个月内恢复，极个别病例可持续1~2年。
4.假性脑膜炎也称为无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率为1暶2000，多在腰麻后3~4日发病，发病很急，临床症状为头痛及颈强直，克尼格征阳性，并有时发生复视和呕吐。治疗方法同头痛，但必须加用抗生素治疗。
5.脊髓炎此种炎性反应并非由细菌感染所致，而是局部麻醉药物对含髓磷脂组织的影响，症状为感觉丧失和松弛性麻痹，可自行恢复，也可发展成残废，无特殊疗法，只能对症处理，可试用针灸和理疗等治疗方法。
6.粘连性蛛网膜炎此类反应主要与腰麻过程中带入具有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、用错药物、蛛网膜下隙出血有关。此类反应为渗出性变化，继而出现增生及纤维化改变。它的症状开始是疼痛和感觉异常，然后出现运动无力，发展到完全松弛性瘫痪。处理：对症治疗，应用大剂量B族维生素、大剂量激素，配合理疗、针灸等疗法。
7.马尾神经综合征发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。患者下肢感觉和运动功能长时间不能恢复，表现为感觉丧失及松弛性麻痹症状可自行消失，但恢复过程很慢，治疗同粘连性蛛网膜炎。
