（第一节）上呼吸道感染
上呼吸道感染简称上感，是鼻腔、咽或喉部之间的感染，是呼吸道最常见的一种感染性疾病。患者不分年龄、性别、职业和地区，常于受寒、淋雨、过度疲劳等机体抵抗力下降时发病。患者不仅具有较强的传染性，且易引起支气管炎、肺炎、鼻窦炎、心肌炎等并发症，也可诱发慢性支气管炎、肺源性心脏病(肺心病)的急性发作，因此应积极防治。
主诉
患者急性起病，多于受凉或淋雨后发病，可有咽部不适或咽痛，以及鼻塞、流涕、咳嗽、乏力及肢体酸痛，常伴有不同程度的发热。
诊断
1.临床表现咽部不适、烧灼感或咽痛，并有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽症状，体检可见鼻腔黏膜充血水肿、咽部充血，可有下颌淋巴肿大，有触痛。
(1)普通感冒：是最常见的上呼吸道感染，以鼻咽部卡他症状为主要表现，可伴有咽痛。有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪，一般无发热及全身症状。或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛，检查可见鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般3~7日痊愈，但亦可持续数周以上。
(2)急性腭扁桃体炎：常发于青少年，多在受凉或劳累后发病，明显咽痛、吞咽时疼痛加剧，畏寒、发热、头痛、四肢酸痛等，查体可见腭扁桃体及其周围组织充血、肿胀，下颌角淋巴结常肿大，有压痛，肺部无异常体征。
(3)急性喉炎：常因受凉、疲劳、烟酒过量而诱发本病，伴有呼吸道感染症状，同时有咽喉痛、痒、异物感，干咳及声音嘶哑。喉头水肿严重者可有呼吸困难和哮鸣。查体见喉黏膜充血，声带呈深红色并可见点状或条状出血，有黏稠分泌物，但声带运动正常。
2.辅助检查(1)血常规：病毒感染时，血细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染有血细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。
(2)病原学检查：病毒血清学检查、酶联免疫吸附检测等可以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染，细胞培养判断细菌类型和药物敏感试验。
治疗要点1.治疗原则上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，治疗以对症处理为主，休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通，防治继发细菌感染，尤其是病毒感染严重或年老体弱者。
2.具体治疗方法(1)对症治疗：选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒合剂或中成药。如发热、头痛可选用对乙酰氨基酚(扑热息痛)、复方阿司匹林等药物或中药六神丸口服，声音嘶哑可用超声雾化治疗。鼻塞、流涕可用1%麻黄碱滴鼻。
(2)抗生素治疗：如有细菌感染可根据病原菌选用敏感抗生素或其他抗菌药。
1)青霉素640万~960万U/d，分为2~4次静脉滴注。
2)第一代头孢菌素：头孢羟氨苄每次0.5g，口服，每日3次；或头孢唑林4~6g/d，分为2~3次静脉滴注；或头孢拉定3~4g/d，分为2~3次静脉滴注。
3)大环内酯类：红霉素2g/d，分4次口服；或1~2g/d，静脉滴注；或罗红霉素0.15g，口服，每日2次；或阿奇霉素0.5g，口服，每日1次。
4)喹诺酮类：左氧氟沙星，每次0.4g，静脉滴注，每日1次；或环丙沙星，每次0.4g，静脉滴注，每日1次。
(3)抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。
1)利巴韦林：10~15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注；或0.8~1.0g/d，分3~4次口服，孕妇和即将怀孕的妇女禁用。
2)奥斯他韦：75mg，口服，每日2次，共5日。
3)其他药物：金刚烷胺0.1g，口服，每日2次；利巴韦林0.4~0.5g，静脉滴注，每日1次。
(4)中医中药治疗：可选用中成药有清热解毒口服液每次10ml，口服，每日3次；或双黄连口服液每次10~20ml，口服，每日3次。
（第二节）流行性感冒
流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。
急性患者为传染源，主要通过飞沫传播，冬春季节较多见，大流行时则无明显季节性。所有人均为易感人群，但以儿童和老年人居多。
流行性感冒有两种特殊类型，人禽流感和甲型H1N1型流感，在下面内容将详细介绍。
主诉
患者急性高热，表现为畏寒、头痛、发热、乏力等全身中毒症状。
诊断
1.临床表现
(1)本病的潜伏期一般为1~3日(数小时至4日)。
(2)表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可达39~40，一般持续2~3日后渐退。全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状较显着。
(3)体征：患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊仅有粗糙呼吸音，偶闻胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。
2.辅助检查
(1)血常规：白细胞计数不高或减低，淋巴细胞相对增加。合并细菌性感染时，白细胞计数和中性粒细胞增多。
(2)病毒分离：将急性期患者的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中，进行病毒分离。
(3)血清学检查：应用血凝抵制试验。补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体，如有4倍以上增长，则为阳性。应用中和免疫酶试验测定中和滴度，可检测中和抗体，这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查。
治疗要点
1.对症治疗高热与身体疼痛较重者可用解热镇痛药，但应防止出汗较多所致的虚脱，在儿童中禁用阿司匹林，防止Reye综合征的发生。干咳者可用咳必清、棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者，应予以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症，如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1~2日使用，可减轻症状，但无抗病毒作用。
2.抗病毒治疗可减少病毒的排毒量，抑制病毒复制，减轻临床症状，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。
(1)金刚烷胺：为M2离子通道阻滞剂，可阻断病毒吸附于敏感细胞，抑制病毒复制，对甲型流感有效。发病48小时内用药效果好。
用量：成人为每日100~200mg，老人每日100mg，儿童为4~5mg/(kg·d)；用法：分2次口服，疗程5日；不良反应：口干、头晕、嗜睡、共济失调等神经系统症状。
(2)甲基金刚烷胺用量：100~200mg/d，分2次口服，其抗病毒活性比金刚烷胺高2~4倍，且神经系统不良反应少。
一、人禽流感
禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，也能感染人类，感染后的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者可并发心、肾等多种脏器衰竭，病死率很高。此病可通过呼吸道、消化道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播，人员和车辆往来是传播本病的重要因素。
主诉
患者急性起病，表现为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适等。
诊断
1.潜伏期一般为1~3日，通常在7日以内。
2.临床症状急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，热程1~7日，一般为3~4日，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
3.实验室检查(1)外周血常规白细胞计数一般不高或降低，重症患者多有白细胞计数及淋巴细胞下降。
(2)病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。
还可用RTPCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
(3)病毒分离从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分离禽流感病毒。
(4)血清学检查发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
4.胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。
治疗要点1.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童禁用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。
2.抗流感病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
(1)神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(达菲)：为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg，儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程为5日。
(2)M2离子通道阻滞剂金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)：可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100~200mg，儿童5mg/(kg·d)，分2次口服，疗程5日。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道不良反应。
肾功能不全者酌减剂量。有癫痫病史者禁用。
(3)利巴韦林：具有广效抗DNA和RNA病毒的作用。气溶胶吸入给药，或0.1~0.2g，每日3次，口服，疗程一般3~5日。
(4)干扰素：早期应用干扰素毩有一定疗效。干扰素毩500万U，每日1次，肌内注射，疗程根据病程而定。
二、甲型H1N1流感
2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感暠疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织(以下简称WHO)宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感暠，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H1N1流感暠。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。
根据目前的资料，本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。
由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。
主诉
患者自诉发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、乏力，伴呕吐和(或)腹泻等。
诊断
(一)临床表现1.潜伏期一般为1~7日，多为1~4日。
2.表现为流感样症状，包括发热(腋温曒37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。
3.可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
4.患者原有的基础疾病亦可加重。
(二)辅助检查1.外周血常规白细胞计数一般不高或降低。
2.病原学检查(1)病毒核酸检测：以RTPCR(最好采用realtimeRTPCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
3.血清学检查动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
(三)诊断要点本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。
1.疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例。
(1)发病前7日内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液)，出现流感样临床表现。
(2)发病前7日内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现。
(3)出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。
2.确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果。
(1)甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用realtimeRTPCR和RTPCR)。
(2)分离到甲型H1N1流感病毒。
(3)血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
(四)临床分类处理原则1.疑似病例安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。
2.确诊病例由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。
治疗要点1.一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
2.抗病毒治疗应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦和扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内最佳)，疗程为5日。奥司他韦的成人用量为75mg，每日2次。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，给予30mg，每日2次；体重15~23kg者，给予45mg，每日2次；体重23~40kg者，给予60mg，每日2次；体重大于40kg者，给予75mg，每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
3.其他治疗(1)如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。
(2)出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
(3)对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。
(4)合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。
（第三节）急性气管支气管炎
急性气管支气管炎为常见的呼吸道疾病，是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管黏膜的急性炎症。本病常于寒冷季节或气候突变时发病，也可由急性上呼吸道感染迁延而来。
主诉
患者咳嗽、咳痰，可继发于鼻窦炎，伴流涕、咽痒、咽痛，可出现发热。
诊断
1.临床表现咳嗽、咳痰，初为刺激性咳嗽，1~2日后咳出黄绿色黏液或脓性痰，早晚或体位改变时咳嗽、咳痰明显，重者咳嗽可持续数周，如迁延不愈，日久可演变成慢性支气管炎，体征不多，呼吸音常正常，两肺可听到散在的干湿啰音。啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
2.辅助检查
(1)病原学检查：痰涂片或培养可发现致病菌。
(2)胸部X线检查：大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。
治疗要点
1.一般治疗休息、保暖、多饮水、注意饮食。
2.抗菌药物治疗根据感染病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。
