范围广泛的淋巴结切除的效用具有争议性。意大利的多试验中心随机控制性研究（40人接受传统淋巴结和胰十二指肠切除术，对照41人接受范围广泛的淋巴结腹膜后的软组织和胰十二指肠切除术）显示，在预后、手术并发症和死亡率方面，两组均无差异。但在子群分析中，范围广泛的淋巴结切除后，有淋巴结转移的患者有较高的生存率。美国约翰霍普金斯大学医学院的单一试验中心随机控制性研究（146人接受传统淋巴结和胰十二指肠切除术，对照148人接受范围广泛的淋巴结、末梢部胃和胰十二指肠切除术）显示，两种手术死亡率没有差别，广泛淋巴结切除有较高手术并发症，且未见改善病人的长期生存率。最近在第六届国际肝胆胰协会世界会议上，日本发表的多试验中心随机控制性研究（51人接受传统淋巴结和胰十二指肠切除术，对照50人接受范围广泛的淋巴结和胰十二指肠切除术）结果类似，两种手术总并发症和死亡率无差异，范围广泛的淋巴结切除未见改善病人的生存率。由此可见，目前证据不足以支持进行范围广泛的淋巴结、腹膜后软组织的切除。
9.如何预防胰瘘的发生
胰瘘为胰十二指肠切除术的主要并发症，文献中有许多改善胰肠吻合的方法，尝试增加胰肠吻合的完整性，避免胰瘘的发生。胰胃吻合术即是其中之一。在数个回顾性对比研究中显示，胰胃吻合术的胰瘘发生率比胰空肠吻合术为低。有两个前瞻随机控制性研究对比这两种方法，但研究结果却有所不同。美国约翰霍普金斯大学医学院的研究（73人接受胰胃吻合术，对照72人接受胰空肠吻合术）显示，两种方法无差异（胰瘘发生率为12.3%和11.1%），胰瘘发生率只与手术量和手术病理有紧密的关系。东京日本大学医学院的研究（73人接受胰胃吻合术，对照69人接受胰空肠吻合术）显示，胰胃吻合术的胰瘘发生率比胰空肠吻合术为低（胰瘘发生率为0和13%）。胰胃吻合术是否比胰空肠吻合术更优越尚存在争议。早期有研究建议把胰腺管封闭，而不进行胰空肠吻合。现在，更多的证据显示胰腺管封闭的方法只会增加手术并发症的发生。我们在实践中体会到，术中在胰管内植入支架行内引流岔开胰腺分泌物，将胰管和空肠黏膜缝合，胰腺断端置入空肠，均有良好的预防胰瘘作用，140例术后无一例发生胰瘘。近年来，我国彭淑牖报道了一种新的捆绑式胰空肠吻合的方法大大降低了术后胰瘘的发生率，并降低了术后并发症和死亡率，受到国际上密切关注。
10.姑息性肝管空肠吻合及胃空肠吻合的应用
对于无法进行手术切除的胰头癌只能施以姑息性治疗，以改善病人的生活质量。胰头癌最常见的症状是梗阻性黄疸。姑息性疗法包括：（1）手术，肝管空肠吻合；（2）内镜，植入支架；（3）经皮介入，胆管引流或植入支架。过去，欧洲有多个前瞻随机控制性研究显示手术绕流方法和内镜植入支架同样有效。最近，荷兰阿姆斯特丹的随机控制性研究（14人接受内镜植入支架，对照13人接受手术绕流方法）显示，手术绕流方法有较好的缓解效果（平均生存期为116天和192天；平均不需要住院生存期为94天和164天）。在剖腹探查中，如发现胰头癌不能切除，有两个前瞻随机控制性研究提供证据，显示应进行预防性的胃空肠吻合，以避免发生胃出口阻塞。美国约翰霍普金斯大学医学院的随机控制性研究（44人接受胃空肠吻合，对照43人未接受胃空肠吻合）显示，两组预后、住院时间、手术并发症和死亡率无差异，但是，日后胃出口阻塞率差异有显著性（19%和0）。荷兰阿姆斯特丹的多试验中心随机控制性研究（36人接受胃空肠吻合和肝管空肠吻合，对照29人只接受肝管空肠吻合）亦显示了相同结果。
11.如何评价化疗在胰腺癌综合治疗中的作用
目前比较公认对胰腺癌相对有效的药物包括5氟尿嘧啶（5FU）、吉西他滨（GEM）、蒽环类药物（ADM和eADM）、丝裂霉素（MMC）、异环磷酰胺（IFO）、链脲霉素（STZ）等。5FU是第1个用于胰腺癌的化疗药物，单药有效率约为10%，持续性静脉注药的方式与常规静脉滴注相比，似可提高疗效。吉西他滨是阿糖胞苷的衍生物，属抗代谢抗肿瘤药物，主要作用于DNA合成期和晚G 期。疗效评价几乎等同于5FU，解除因胰腺占位致疼痛症状效果明显，临床获益率高于5FU。IFO、MMC、eADM 单药有效率个别报道可达20%，但缺乏循证医学证据。最初的联合化疗方案一般是以5FU 为主的3—4种药联合，其中最常用的是5FU+AND+MMC和在此方案基础上加用STZ的联合方案，总体有效率与单药相比无大的差异，中位生存期较单药的3—6个月相比，似乎延长了一些，为6—7个月。自从美国FDA批准GEM 用于胰腺癌的治疗后，联合化疗多采用GEM 联合5FU的方案。
目前化疗仍然定位于非手术适应证的晚期病例和术后、放疗后复发病例的姑息治疗。化疗的目的以解除、减缓疼痛等症状为第一需要，以便提高病人的生存质量，对于生存期的延长、近期有效率的大幅提高则不能抱太大希望。胰腺癌的新辅助化疗，术后辅助化疗的作用有待确定。临床上可依据病人的具体情况来确定，尤其不必过分强调术后辅助化疗的重要性。关于给药途径，局部动脉灌注优于全身静脉化疗，不仅可以提高药物在肿瘤组织中的浓度，而且可以减少化疗药物的副作用，缓解疼痛，降低肝脏转移的发生率。
12.放疗在胰腺癌治疗中处于何种地位
放射治疗是胰腺癌重要的辅助治疗手段之一，虽然不能明显延长胰腺癌患者的平均生存期，但可以缓解腰痛及背痛等临床症状，改善患者的生存质量。
（1）根治术后辅助性放疗：因手术切除往往不易彻底，局部残留的亚临床病变是术后肿瘤复发的主要原因，故术后辅助性放疗，目的是通过中等剂量的照射，消灭残存的亚临床病变，提高局部控制率和生存率。
（2）姑息性放疗：目的是缓解症状，延长生存期，患者一般状况较好，病变较局限者方可施行。近年来，术前放、化疗备受关注，因术前肿瘤细胞氧合较好，对放疗敏感，可防止术中操作引起腹膜种植，提高切除率。此外，尚有术中放疗及体内放射粒子植入治疗等，需严格掌握适应证。
附：胰腺癌诊治规范（中华医学会外科分会胰腺外科学组征求意见稿）
一、前言
随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而国内的胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及术后治疗没有统一的规范。为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组提议制定“胰腺癌诊治规范”，诚征广大外科同仁的意见，完善此规范，为提高我国胰腺癌治疗的疗效做出贡献。
二、胰腺癌早期诊断
1.高危人群
（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者（40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病）；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；（8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
2.现有诊断方法的选择
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标记物等。
肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。利用ERCP检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，它能显著提高早期胰癌的检出率。外周血浆中Kras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、可重复性好的优点，可用于胰腺癌高危人群的筛选，有可能为胰腺癌的早期诊断开辟新的前景。另外，许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT、PET等，可使越来越多的小胰腺癌得以发现。
3.胰腺癌分期
国际抗癌联盟（UICC）胰腺癌分期
分期T、N、M
I、T1，T2、 N0、 M0
II、T3、N0、M0
III、任何T、N1、M0
IV、任何T、 任何N、M1
T1肿瘤局限于胰腺内
T1a肿瘤最大径≤2cm
T1b肿瘤最大径＞2cm
T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织
T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管
4.可切除性术前评估
术前下列征象提示肿瘤不可切除：
（1）有远处器官广泛转移。
（2）腹膜后广泛淋巴结肿大。
（3）腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清。
（4）肿块较大且包绕大血管。
（5）血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管腔闭塞。
（6）有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象。
血管受侵分级标准（Loyer分级标准）：
A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔。
B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织。
C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触。
D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕。
E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化。
F型：低密度肿瘤阻塞血管或浸润血管致使管腔狭窄。
A、B型为可切除型；E、F型为不可切除型；C、D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定。
三、治疗
1.根治性手术，合理的切除范围
（1）胰头癌切除术：（1）清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织；（2）清除肝门部软组织；（3）在门静脉左侧3cm处断胰腺；（4）切除胰腺钩突；（5）将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；（6）若肿瘤局部侵犯门静脉时，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
（2）区域性胰头癌切除术
Fortner0型：全部胰腺及其周围的软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠及部分空肠、部分胃及整块横结肠系膜，并将肝动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉周围淋巴结和部分腹膜后淋巴结切除。
FortnerI型：肿瘤侵犯门静脉时，则在Fortner0型基础上再将门静脉切除一段。
FortnerII型：是指扩大切除范围，即切除腹腔动脉或肝动脉或肠系膜上动脉，进行血管重建或移植。
（3）胰体尾癌切除术：需切除胰体尾（约占80%的胰腺）、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的软组织。
2.姑息性治疗，各种方法的选择
（1）姑息性胰十二指肠切除术，有资料表明术后的1年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用。
（2）采用胆管空肠Roux eny 吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指肠梗阻。过去对胰管梗阻造成的腹疼和胰腺内外分泌功能障碍常常忽视，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，可解决胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。
（3）随着内镜技术和微创外科的发展，通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用。
3.综合治疗
（1）化疗：胰腺癌一线化疗药物有：5氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、吉西他滨和链脲霉素。单药化疗效果较差，因此目前推荐联合化疗，常用的方案有：5氟尿嘧啶加丝裂霉素、5氟尿嘧啶加链脲霉素、5氟尿嘧啶加丝裂霉素加阿霉素（FAM）和5氟尿嘧啶加吉西他滨等。给药途径分全身静脉化疗和局部腹腔动脉灌注化疗，目前也有在两次动脉灌注化疗之间加一次静脉化疗的给药方法。
（2）放疗：术前放疗、术中放疗、适形调强放疗和放化疗、放射性核素内照射治疗。
（3）物理治疗：冷冻治疗、高能聚焦治疗。
（4）生物治疗。
（5）免疫治疗。
三、建议阅读的书目和文献
沈魁，钟守先，张圣道，主编。胰腺外科。人民卫生出版社。
2004年。
此书代表了我国胰腺外科的学术水平，有些方面达到了国际先进水平。书中内容涉及胰腺的解剖、生理、各种影像诊断、细胞病理学等检查法、胰腺肿瘤标志物检测、胰腺癌基因、抑癌基因、梗阻性黄疸、胰腺疾病的围手术期处理、实验性胰腺炎和实验性胰腺癌等，该书将国内外该学科的新进展、新成就、新动向结合我国的实践经验进行编写，尤其是注意将不同的观点、主张介绍给读者，使读者不但能有所遵循，而且能从中开阔视野、活化思路、启迪创新。阅读该书对于早期认识和发现胰腺外科的疾病，及时处理包括转诊均有帮助，如胰腺癌的病人不少就是因为发现和确诊延迟而影响了预后；重症急性胰腺炎的早期诊断和处理不妥时，并发症和死亡率因之而升高，对低血糖发作警惕不够则会延误对胰岛素瘤的诊治，诸如此类，本书均有阐明。这本书是作者们对于我国胰腺外科的一个贡献。
（第十一节）胰腺移植、胰岛移植和胰岛干细胞移植
一、前沿学术综述
1.胰腺移植
（1）历史发展和国内外状况：早在1892年Heden就成功开展了狗的胰腺移植动物实验，但随着1922年胰岛素的发现，曾使胰腺移植研究一度中断。直到20世纪60年代人们才逐渐认识到外源性胰岛素的局限性，从而将根治糖尿病及其并发症的出路放在胰腺移植上。
