世界第一例胰腺移植是1966年美国明尼苏达大学的Kelly 等为1例糖尿病性尿毒症患者施行的胰肾联合移植。胰腺移植的成功率在上世纪80年代进步较快，90年代世界平均每年开展胰腺移植约1000例，其中大部分在美国。到2003年底，全世界已施行2.1万例胰腺移植，其中美国1.5万多例，其他国家5000多例。我国胰腺移植起步较晚，1989年同济医科大学器官移植研究所开展国内首例胰肾联合移植以来，至2003年底为止，全国已有20多个单位施行胰肾联合移植（SPK）。我国第一阶段（1989—1999年）共施行68例SPK，受者和移植胰1年存活率不足5%。第二阶段（2000—2004年）施行70余例，成功率有显著提高，并出现了一批长期存活病例。
（2）目前尚存的问题与前景：胰腺移植是一高难度手术，加之术后并发症的多样性和复杂性，使患者仅仅为了改善其生活质量而不得不选择高风险性的手术，这从根本上限制了它在临床上的广泛开展。
诸如移植后因高凝状态导致的血栓形成，造成植入胰坏死，胰腺周围感染或高血钾，病人死亡率极高。其次，胰腺组织对缺血再灌注损伤十分敏感，而缺血再灌注又可加速急性排斥反应的启动和进展，加重早期胰腺血管病变，导致移植物无功能；同时在诊断早期急性排斥反应方面还缺乏敏感而特异的指标，致使移植胰的存活率要比其他移植物低得多。
2.胰岛移植
世界第一例临床胰岛移植于1974年开展，受体为一位肾移植术后的糖尿病患者。全胰切除后行自体胰岛移植是上世纪70年代开展的，移植的效果取决于移植胰岛的数量。上世纪90年代以前胰岛移植的疗效一直不太满意，只有大约10%的胰岛移植受体脱离了胰岛素的使用。2000年7月加拿大Edmonton中心报告一套被称为“Edmonton方案”的胰岛移植方法，对连续7例有严重低血糖史及代谢不稳定史的2型糖尿病患者进行胰岛移植，采用无类固醇激素的免疫抑制治疗方案，移植后7名患者均实现了胰岛素自给，为成人胰岛移植的临床应用带来福音。1974年至今世界上已报道的临床胰岛移植近800例。国内上海市器官移植临床医学中心于2003年进行了亚洲首例成人胰岛细胞移植并获得成功。
从理论上讲，治疗胰岛素依赖型糖尿病（insulindependent diabetesmellitus，IDDM），胰岛细胞移植是比胰腺移植更合理的治疗方法。其理由为：手术操作简单安全，不存在处理外分泌的问题；使用内镜经门静脉直接注入胰岛细胞，患者当天即可出院；移植物便于体外修饰。
然而，目前胰岛移植尚未完全摆脱实验阶段，临床移植与胰腺移植相比无论是移植数量还是质量上均有很大差距。阻碍胰岛移植的关键因素在于供体数量的不足与免疫排斥。
从每个供体胰腺中获得的胰岛数量小于总量的50%，一些免疫抑制剂对胰岛细胞有损害作用，如类固醇激素、钙调蛋白抑制剂（如环孢霉素和他克莫司），如此大剂量的免疫抑制剂在增加了胰岛素的需要量的同时也使胰岛素的分泌减少。新型免疫抑制剂问世不仅使胰岛移植时不使用激素成为可能，同时还可以减少钙调蛋白抑制剂的用量。在增加受体胰岛细胞的移植量方面常见有两种方案：一是加拿大的Edmonton中心使用的超过一个供体的连续移植，采用达珠单抗免疫诱导，使用他克莫司和西罗莫司作为免疫抑制剂，在第二、第三次移植后受体即脱离了外源性的胰岛素。明尼苏达大学强调的是依赖单个供体来取得受体的胰岛素非依赖性，大供体的胰岛移植给小受体，使受体的每千克胰岛的使用量和Edmonton中心一样，也获得了满意的疗效，抗T细胞的免疫诱导方案和Edmonton中心不同，其他免疫抑制方案相同。
3.胰岛干细胞移植
胰腺供体的严重缺乏使胰腺移植和胰岛移植的推广应用受到很大限制。由于干细胞具有自我复制能力和多种分化潜能，理论上可为胰岛移植提供丰富的胰岛细胞来源。因此，近年来人们对胰岛干细胞进行了大量研究，并取得了重要进展。
（1）胰岛干细胞的分子标志：胰岛干细胞基因分子标志对胰岛干细胞的分离、纯化及鉴定等有重要意义。目前认为胰岛干细胞的基因分子标志主要有以下几类：（1）胰岛素、胰高糖素、生长抑素和胰多肽，这些激素分别由胰岛中的β细胞、α 细胞、δ 细胞及胰多肽细胞分泌，通常作为胰岛干细胞的标志，可用免疫组化和分子生物学方法检测。（2）Pdx1，Pdx1即胰十二指肠同源异型盒基因（pancreatic andduodenalhomeobox1），也称为胰岛素启动因子1（insulinpromoterfactor1，IPF1）、生长抑素转录因子1（somatostatintranscriptionfactor1，STF1）、胰岛十二指肠同源异型盒基因1（islet duodenumhom meobox gene1，IDX1），Pdx1是胰腺发育早期表达的一个转录因子，它的表达是胰腺发育所必需的，如果Pdx1表达缺乏就会出现胰腺不发育。现在认为Pdx1即是胰腺发育所必需的，也是影响许多β细胞基因包括胰岛素基因表达的关键因素。有研究显示，将Pdx1基因经腺病毒载体转染至某些肝细胞后可使其转化为产生胰岛素的细胞。
（3）Nestin，Nestin最初是在神经干细胞中发现的一种中间丝蛋白，后来证明Nestin不仅是胰岛干细胞的分子标志，而且还有促进胰腺内分泌干细胞分化及胰岛素分泌和其他胰腺内分泌细胞分泌的作用。尽管目前人们仍然把Nestin作为胰岛干细胞的标志，但也有人认为Nestin在由胚胎细胞转化而来的许多干细胞均有表达。（4）神经元素3（Neurogenin3，Ngn3），Ngn3是在胰腺发育过程中短暂表达的一种蛋白，是胰腺内分泌细胞系的定向因子。Ngn3缺失的小鼠在发育过程中4种胰岛细胞和Nestin阳性的胰岛前体细胞都缺如。此外还有β 半乳糖苷酶（β galactosi dase）、葡萄糖转运子2（Glut2）等。
（2）胰岛干细胞的来源
胚胎干细胞（embryonic stemcells，ES）：Lumelsky 等首次报道了ES细胞分化为胰岛样结构。他们通过选择扩增Nestin阳性的神经干细胞，然后改变培养环境向内分泌细胞诱导，获得了表达胰岛素的胰岛样细胞团。但胰岛素阳性细胞的胰岛素含量只是正常β细胞的1/50；虽然对葡萄糖的刺激能释放出胰岛素，但是移植后不能纠正糖尿病小鼠的高血糖。Soria等设计了一套选择系统，他们利用转基因技术将抗新霉素的基因整合到胰岛素启动子下游，在抗生素G418存在下，选择性地保留胰岛素表达阳性的干细胞。然后在低糖和Nic otinamide刺激下，分化产生了与β细胞相当的胰岛素分泌细胞，这些细胞移植后能够逆转糖尿病小鼠的高血糖。虽然这些能产生胰岛素的ES克隆细胞的细节特征和移植后的组织物特征没有得到进一步研究，但首次证明了ES细胞用于治疗糖尿病的潜能。
胰腺成体干细胞：2000年BonnerWeir等培养人类的胰腺导管细胞，观察到了胰岛芽的形成，它们共表达胰岛素和CK19。Here mans等最近的研究证明，将成人胰腺导管细胞用病毒转染胰岛发生的转录因子Ngn3后，能够导致β细胞的分化。Sharma等报道大鼠部分胰腺切除后，导管细胞PDX1的表达增强，并且在胰腺导管细胞培养中也证明了PDX1的表达。这些资料证明成熟胰腺中的导管细胞可能是胰岛的前体细胞，但关于成年胰腺是否存在胰岛干细胞仍有较多争论。
胰腺外胰岛干细胞：胰腺的成体干细胞可能会来自胰腺以外的其他器官，这些干细胞被招募到胰腺组织内部，在局部微环境（包括细胞外基质、细胞之间的联系、生长和分化因子等）诱导下定向地分化为胰岛组织。这种现象称之为成体干细胞的转分化。肝脏和胰腺在胚胎发生阶段来源于一个共同的内胚层，Yang等报道了在体外能使大鼠肝脏的卵圆细胞转分化为胰岛样细胞。卵圆细胞被认为是肝脏的干细胞，能够分化为肝细胞和胆管细胞。经体外扩增卵圆细胞，改变培养环境促使这些细胞形成胰岛样细胞团，它们能表达多种内分泌激素和β细胞的标记物。这些细胞对葡萄糖的刺激能分泌低水平的胰岛素，在初步的体内实验中，使一只糖尿病免疫缺陷小鼠的血糖得到了逆转。Horb等应用转基因技术让蟾蜍肝脏细胞过度表达PDX1，结果导致胰腺组织的发生。
二、临床问题
1.胰腺移植有哪些类型
胰腺移植分为三类：（1）同期胰肾联合移植（simultaneouspancreasand kidney transplantation，SPK）（图111）；（2）肾脏移植后的胰腺移植（pancreasafterkidney transplantation，PAK）；（3）单纯胰腺移植（pancreastransplantationalone，PTA）。也可按移植物的大小分为节段性胰腺移植（segmentalpancreastransplantation）和全胰腺移植（wholepancreastransplantation）；按供胰来源的不同又可分为尸体胰腺移植和活体胰腺移植。
胰腺移植和肾移植一样，多采用异位移植，原位移植应用少，现已基本废弃。PTA适用于某些难治性糖尿病而肾功能正常的患者。虽然其移植效果较胰肾联合移植（combined pancreasand kidney transplantation，CPK）明显逊色，但PTA的手术操作及临床常规处理不断为CPK所借鉴，成为胰腺移植不可缺少的一部分。而CPK不论在移植物功能存活时间还是移植后效果方面均明显优于PTA，从而成为目前治疗并发肾功能衰竭的晚期糖尿病患者的标准术式。CPK分为一期移植（SPK）和二期移植（PAK）两类。大多数单位主张采用来自同一供体的SPK术式，认为两器官取自同一供体，抗原性单一，肾脏排斥往往发生在胰排斥之前，且术后肾排斥容易被发现。治疗肾排斥的同时也就预防了胰排斥，从而减少了胰排斥的发生率，提高了胰腺移植的存活率。PAK术式虽因接受了肾移植和长期免疫抑制治疗而减少了移植胰的排斥，但受者要经受两次手术，且要再一次重复大剂量免疫抑制治疗。SPK是目前应用最广且效果最好的移植方式，PAK适用于肾移植成功后的胰岛素依赖型糖尿病患者。根据美国器官共享网的统计，在美国1998年1月至2002年7月进行5000多例胰腺移植，其中有4100多例为SPK，1000多例PAK，310多例PTA，三组的1年生存率分别为95%、95%及99%。但从国际胰腺移植登记中心（internationalpancreastransplant registry，IPTR）最新资料来看，施行PAK和PTA的例数有所上升，两者分别以每年10%和5%的速度递增，且随免疫抑制疗法的进步，三者之间移植胰1年功能存活率已无明显区别。
2.胰腺移植适应证有哪些
1型糖尿病合并终末期肾病是胰腺移植的标准适应证，约占移植总数的94%。从理论上讲，为了将糖尿病相关并发症的危害控制到最低，减轻长期治疗下的昂贵经济负担，所有1型糖尿病患者均适宜于胰腺移植。对于糖尿病肾病，美国移植中心建议，当肌酐清除率低于40ml/分钟时实施SPK；而在欧洲，基于对器官短缺等因素的考虑，大多数移植中心较严格地将肌酐清除率低于20ml/分钟的患者列入胰腺移植的轮候名单。近年来，随着胰腺移植技术实践与理论的不断成熟，多数学者倾向于在糖尿病早期施行胰腺移植，可以完全预防其并发症的发生和发展。糖尿病患者胰腺移植实施得越早，移植术后并发症的发生率越低、生活质量越佳。因此，近年来愈来愈多的1型糖尿病患者接受了胰腺移植治疗。SPK治疗2型糖尿病合并终末期肾病一度存在较大争议，但其成功病例不乏见报道，近年来，2型糖尿病接受胰腺移植的患者呈增多趋势。据统计，美国1997年至2001年期间，约5%的胰肾联合移植受体为2型糖尿病患者，其受体和移植物的存活率与1型受体组比较均无明显差异。2001年2型糖尿病也被美国器官共享网络（UNOS）正式列为适应证之一。
3.胰腺移植供体来源以及如何灌注、保存
供胰绝大多数来自于新鲜尸体。对于PTA，供胰还可采自亲属活体节段胰腺，因其具有排斥反应率低，所需免疫抑制剂剂量小，受者无须等待，供胰来源丰富等优势而成为一重要的辅助性供源。但对于CPK，如采用同一亲属活体，供体具有很大的风险性，同时还涉及社会伦理等问题，故目前仍以尸胰作为主要的供源。胰腺移植过程中，从脏器的获取、转运到脏器的修剪以及再植等，均涉及器官的灌注或保存。对灌注液及保存液的研制和开发，是近年来基础研究的重点。
UW 液是由Belzer在1986年创制，已得到全球公认的、保存胰活力时间最长的、安全度较高的一种保存液。其间还有些单位自行配制保存液，如国内同济医科大学同济医院研制的WMO1液，华西医科大学研制的华西1号（HX1），国际上明尼苏达大学创用的SGF血浆（硅胶滤过血浆）。新近有报道采用双层冷藏方法可延长胰腺的保存时间，改善胰腺功能。
4.胰腺移植有哪些手术方式
