下肢静脉疾病的诊断既往多是靠病史、症状，特别是静脉疾病的特有体征如毛细血管扩张、静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着、溃疡形成等，传统的屈氏试验、潘氏试验有一定的主观性，同时不能查明原因，难以用作鉴别诊断的方法。如今可采用以下辅助检查措施协助诊断：
（1）体积描记检测，如空气体积描记（APG）和光电体积描记（PPG），可为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据。（2）动态静脉压（AVP），是评价静脉高压的最好方法。（3）放射性核素扫描，主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。（4）D二聚体检测，适用于评价可疑的DVT病人，具有高度的阴性预测价值。该检查正常时，基本可排除DVT，阴性预测值可达97%。（5）彩色多普勒超声检查，由于其具有无痛、无创伤、无放射性损害、检查方便快速、可重复性强、诊断效率高等特点，是下肢静脉疾病的首选的辅助检查手段。可以观察静脉有无阻塞和反流，检测血流速度等，在仅仅根据物理检查无法判定静脉疾病性质时，能够提供可靠的诊断依据。（6）静脉造影，是检查静脉疾病最可靠的方法，一直以来是静脉疾病诊断的“金标准”，适用于了解静脉阻塞的部位、范围和程度，明确深静脉瓣膜功能及交通支功能和解剖定位，判断手术效果，特别是对于先天性下肢静脉发育畸形，有不可替代的优势。但其操作相对复杂，费用高，且有X线辐射，并存在损伤、过敏等潜在危险，同时有一定的主观操作差异，故而应用范围较以前明显缩小。（7）磁共振静脉造影（MRA），20世纪90年代以来，MRA发展很快，由于其检查显示率高，无创伤，对病变部位定位准确，能提供血流流速，成为检查血管病变的有效方法，在静脉检查上逐渐增多。特别是近来报道其在新旧血栓的鉴别以及重建图像的直观性、无重叠方面，能清楚显示血栓和狭窄的范围以及侧支血管，更为血管外科医生所理解。相对于大静脉的良好显影效果，小静脉效果欠佳，临床正通过增强扫描、减少层厚等方法来解决，近来国外学者提出动态增强MRA，缩短了T1时间，使受检血管清楚显示。MRA正展示出越来越广阔的应用前景。
3.静脉疾病治疗的一般原则是什么
大多数下肢静脉疾病都表现为浅静脉功能不全及静脉曲张，亦可能同时存在2个甚至3个静脉系统病变。所以在选择治疗方案时，应考虑同期或分期纠治这些静脉系统的病变。一般的原则是：（1）浅静脉功能不全或大隐静脉曲张，合并深静脉瓣膜功能不全、交通静脉功能不全，临床分级轻至中度者（C3以下），可先行浅静脉手术，待日后疗效不佳时，才考虑是否行深静脉或交通静脉病变纠治。（2）深静脉瓣膜功能差，临床分级为重度（如C4以上），如合并浅静脉或交通静脉功能不全，可先行浅静脉或交通静脉手术，二期再行深静脉瓣膜重建术。
也可以同时进行2个或3个系统的病变纠治。
4.静脉疾病的治疗方法有哪些
主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括抬高患肢、卧床休息、药物治疗和加压治疗。手术治疗由于静脉疾病的分类不同，又分为静脉曲张的治疗、静脉功能不全的治疗以及对于下肢回流障碍原因不同的相应治疗。
（1）下肢静脉曲张的手术治疗方法：（1）大隐静脉高位结扎和剥脱；（2）电凝法；（3）血管内曲张静脉激光治疗；（4）血管内曲张静脉射频治疗；（5）微创静脉曲张旋切术。后4项为微创方法，具有恢复快、出血少、损伤小等优点，适应证主要是大隐静脉主干的处理。对于下肢静脉曲张目前主张用改良的大隐静脉高位结扎和剥脱术，具体方法为：
由内踝开始，首先于内踝处结扎大隐静脉起始端，然后向近心端大隐静脉顺行插入剥脱器（往往能一次插入较长距离，以减少皮肤切口，但有时也需分段抽出大隐静脉），直至大隐静脉入股静脉处，在距股静脉0.5cm处钳夹切断大隐静脉主干，近心端结扎，并分别结扎5条静脉分支。改良的术式主要优点是出血少，手术时间短，皮肤切口少，利于美观。
（2）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的手术治疗：原发性下肢深静脉功能不全手术方法较多，各家疗效报道不一。各种深静脉瓣膜重建手术均有一定缺点：（1）股静脉瓣膜成形术，有并发深静脉血栓形成的危险，并发症多；（2）瓣膜移位术，因同时股深静脉、大隐静脉的瓣膜均遭破坏，临床上适合做此手术机会不多；（3）自体带瓣膜静脉移植手术，由于管径不匹配，影响疗效。上述三种方法手术难度高，切开涉及股静脉管腔，手术后须抗凝治疗，并发症较多，一般基层医院较难开展，同时由于未能解决对抗血柱重力作用，是否影响远期疗效，还待进一步研讨。各种静脉瓣膜外修复手术操作相对简便，不涉及静脉管腔，手术后可以不抗凝治疗，安全，并发症较少，特别是股浅静脉带戒术除了上述优点以外，还不需要特殊器械，适合在基层医院推广，我们亦提倡做为常规手术开展。静脉肌襻代瓣膜术，站立时无作用，有一定的局限性，但因肌襻结构坚韧，作用有力并能持久，对于深静脉重度反流特别是先天性深静脉无瓣膜症，在其他方法无法施行时，是可供选用的方法，只是并发症较多，应严格掌握手术适应证。
（3）下肢静脉溃疡的治疗：下肢静脉溃疡的发生是由于静脉血反流造成小腿静脉高压和淤血所致。减少静脉血反流、降低下肢曲张静脉和交通静脉的静脉压，尤其是结扎溃疡周围及底部的交通静脉，是治愈溃疡并预防复发的根本措施。以往采用的Linton手术来结扎深筋膜下交通支，由于创伤大、手术切口愈合延迟、伤口感染等并发症而受到限制。现在多采用深筋膜下内镜结扎交通支（SEPS），创伤小、并发症少。具体方法是在胫骨粗隆下9cm、胫骨内侧3cm处做一15mm横切口（A切口），皮下浅静脉断开结扎，打开深筋膜，在筋膜下向远端钝性分离一定空间，置入10mm腹腔镜TrocarA及镜头，筋膜下CO2充气，压力达15mmHg并维持。另在A切口内后5cm处做同样皮肤切口（B切口），在电视指导下置入TrocarB，进操作钳。分离筋膜下的疏松组织，找到3—4支粗大交通支，分别用钛夹闭合、断开。
另外一些较小交通支用电凝钩烧灼断开。手术探查下达内踝上方。
术毕常规做浅静脉点状剥脱，切口胶布拉合，小腿弹性绷带包扎。对于有严重大隐静脉倒流者，同时做大隐静脉结扎抽剥术。
5.深静脉血栓形成的治疗
在深静脉血栓形成（DVT）诊断明确后，采用溶栓还是取栓治疗目前尚有争议。一般认为在发病1周内，溶栓治疗的效果最佳，病程超过1个月者，疗效明显降低。传统观点认为，手术取栓的适应证是原发性髂股静脉血栓、病期不超过48小时，目前趋于一致的意见是，严重髂股静脉血栓溶栓治疗无效或禁忌，特别是合并股青肿可能出现患肢坏疽者。因介入手术或静脉感染导致的脓毒性深静脉血栓也必须列为手术适应证，取栓时机越早越好，即使病程已达10天以内，仍应积极取栓。
在纤溶药物、抗凝药物普遍应用的情况下，急性DVT患者通常能在短期内溶栓成功。但相当一部分病人来院时病程已经超过7天，溶栓、取栓的效果减弱，这一部分病人则适合进行腔内支架成形术治疗。
原则上，静脉以上的下肢慢性静脉DVT均可采用手术成形联合支架成形，而不受病史、闭塞严重程度的限制。一般切口选择腹股沟下纵切口，游离显露股总静脉和股浅静脉、股深静脉以及大隐静脉近侧段，然后选择逆行插管支架成形。
6.下肢静脉转流手术的常用方法有哪些
下肢静脉的转流手术（或者说静脉通道重建手术）是解决下肢静脉回流障碍疾病的一种方法，主要有以下三种：（1）原位大隐静脉股静脉旁路术，用于治疗局限性的股浅静脉因血栓形成的阻塞。（2）人工血管重建大静脉通路。（3）健侧大隐静脉耻骨上股股静脉旁路术塞，为临床上常用，但要严格掌握适应证：（1）病变仅局限于一侧肢体的髂股静脉阻塞；（2）远侧股浅静脉基本通畅；（3）健侧的髂股静脉，包括下腔静脉通畅；（4）健侧的大隐静脉通畅，且大隐静脉内径大于4mm更佳。手术中要注意：结扎大隐静脉的分支，皮下隧道要光整，大隐静脉在整个通路中不可以扭曲、成角。为了提高通畅率，可做暂时性动静脉瘘，一般在术后6—8周左右关闭。
7.下腔静脉滤器的使用
（1）下腔静脉滤器植入预防肺栓塞：肺栓塞与DVT有紧密的联系，DVT是肺栓塞的高危因素，积极治疗DVT是预防肺栓塞的关键，回顾性研究认为髂股静脉血栓引起肺栓塞的危险性最大。我国下肢DVT的发生率远低于国外，发生致命性肺栓塞的几率更低。但国外文献报道30%的DVT患者发生致命性的肺栓塞，应用下腔静脉滤器可使DVT血栓脱落造成肺栓塞的发生率由60%—70%下降至0.9%—5%，说明下腔静脉滤器植入可有效预防致命性肺栓塞的发生。建议在下列情况下使用：（1）已发生肺栓塞；（2）有抗凝溶栓禁忌证；（3）单纯小腿静脉血栓形成，特别是右侧；（4）准备进行取栓、导管溶栓等手术，有医源性肺栓塞的可能；（5）影像学检查发现漂浮的血栓。
在植入下腔静脉滤器之前应该对肺栓塞、DVT做出明确诊断，根据物理检查做出DVT的诊断一般不困难，但由于有些DVT的物理检查正常，同时为评估预后及进一步治疗，还必须对是否存在肺栓塞做出明确诊断，影像的检查就成为必需手段。物理检查与影像对DVT的诊断有效率达到95%以上，静脉磁共振成像可望成为诊断DVT的一种较好的无创检查方法。放射性核素性扫描（特别是肺动脉造影）、CT增强扫描，也是临床常用的肺栓塞诊断方法。
（2）下腔静脉滤器植入的指征：按照Greenfield 所介绍的标准，目前普遍认同的植入指征为：（1）深静脉血栓形成肺梗死抗凝治疗有禁忌者；（2）尽管施以抗凝药物仍出现肺梗死再发者；（3）深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者；（4）其他的下腔静脉阻断手术失败、肺梗死再发者。相对适应证为：（1）髂股静脉血栓伴有5cm以上漂浮血栓；（2）肺梗死肺动脉取栓术后；（3）脓毒性肺梗死；（4）慢性肺梗死伴有心肺功能不全；（5）有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危病人，不能耐受进一步的肺梗死。
（3）下腔静脉滤器放置的其他适应证：（1）严重肢体外伤，特别是挤压伤，由于血管内膜损伤等因素，多数患者存在静脉血栓。同时这类患者由于创伤的出血或需要手术治疗，抗凝当属禁忌，因此不少学者建议创伤后48小时内植入下腔静脉滤器。（2）恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺梗死的高危因素，这已是不争的事实。10%的深静脉血栓形成、肺梗死中，20%的患者为恶性肿瘤。这些病人，特别是肿瘤III期和IV期病人，常需预防性植入下腔静脉滤器。（3）妊娠合并深静脉血栓或肺梗死进行抗凝治疗时，因华法令有致畸的风险，不适用于妊娠妇女；长期用肝素易导致分娩大出血等并发症，建议放置下腔静脉滤器。
（4）下肢深静脉血栓形成病人在外科手术取栓或介入溶栓等治疗前，为预防肺梗死发生，是否使用下腔静脉滤器尚存在争议。
三、建议阅读的书目和文献
1.陈翠菊，主编。现代实用静脉外科学。军事医学科学出版社。
2006年。
本书是近年来国内对于外周静脉外科学的不多的专著之一，介绍了静脉外科常见病的诊治方法，特别是治疗方法及其新进展。近年来，静脉疾病外科进入了腔内微创治疗，对于下肢静脉反流性疾病、阻塞性疾病、腔静脉等腔内微创治疗包括超声、球囊、支架等腔内治疗，在书中都有详细介绍，并对下腔静脉滤网应用及常规手术、新术式均有介绍，结合临床实践，体现了本书在新颖性、实用性、系统性、科学性方面的特色。书中并附有较多的插图，大部分是临床实践中的资料，便于读者阅读理解，因而该书是一本实用性很强的静脉外科参考书。
2.梁发启，主编。血管外科手术学。人民卫生出版社。2002年。
该书在吸收了国内外血管外科的理论知识、经验和手术技巧之精华的基础上，写自己的经验、体会和创新的手术方法，以1500余幅技术插图说明手术过程，立足参考图解能完成手术。该书每节（每种手术）开始部分介绍血管疾病和手术的发展史、局部解剖，而后说明手术的适应证、禁忌证、手术前准备和麻醉的选择，手术步骤包括手术方法：和手术技巧，是国内外先进技术的融合。书中对于手术并发症的预防和处理也做了详细的解说，因而无疑对临床外科医生是重要的参考。
（第十六节）微创技术在血管外科的应用
一、前沿学术综述
微创治疗是相对于传统的创伤性治疗而发展起来的新概念。凡在创伤性治疗的基础上，通过改进技术而使创伤减轻的常规治疗方法均称为微创治疗。在血管外科包含各种血管介入治疗和腔内治疗方法。1964年，CharlesDotter使用同轴导管技术为1例下肢动脉硬化闭塞症导致左足溃疡合并感染的病人，施行了世界首例经皮腔内血管成形术，这一微创手术的成功不仅标志着腔内血管外科技术的出现，同时也在一开始就充分体现了腔内血管外科技术安全、微创的特点。20世纪80年代以后，球囊导管血管成形术和血管支架广泛用于阻塞病的治疗。最近10年来，腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤等动脉扩张病的成功，是微创技术用于血管外科领域的突破性进展。
1.动脉扩张病的微创治疗
（1）腹主动脉瘤腔内隔绝术（图161）：腹主动脉瘤腔内隔绝术最早于1990年9月由阿根廷的Parodi 完成，他当时使用的是Palmaz支架固定于编织涤纶人工血管两端制成的直管形移植物，治疗范围仅限于近端和远端瘤颈均大于1.5cm的腹主动脉瘤。目前随着腔内隔绝移植物研究的不断进展，大大增加了手术的安全性和适用范围。在国内，该技术于1997年获得成功。
