§§§第一节 外阴上皮内瘤变
过去对外阴表皮内瘤变的命名很混乱，常用的名称包括：凯腊增殖性红斑（erythroplasia of queyrat）、鲍文病（bowen’s disease）、单纯性原位癌（carCINoma in situ simplex）、派杰特病（paget’s disease）。1976年国际外阴疾病协会（inter-national society for the study of vulvar disease，ISSVD）指出前3个病变只是同一”种疾病演变过程中不同的外观表现而已，它们之间可以相互转化，因而应统称为鱗状上皮原位癌。1986年ISSVD推荐使用外阴上皮内瘤变（vulvar intraepi-thelia neoplasms，VIN）。
VIN的命名取代了一些比较混乱的传统名称，如外阴白斑病（leukoplakia vulvae）、鲍文疾病、间变性丘疹病（bowenoid papulosis）、间变性不典型增生（bowenoid atypical）、凯腊增殖性红斑及增生型或混合型营养不良伴不典型增生（hyperplasia or mixedd ystrophy with atypical）等。
外阴上皮内瘤变（VIN）分为如下。
VINI：轻度非典型增生。
VINII：中度非典型增生。
VINIII：重度非典型增生及原位癌。
一、临床表现
VIN多发生于中老年妇女，发生率高达60%。但近30年来趋于年轻化，平均发病年龄由原来的52.7岁降至35.8岁，其与多个性伴侣、HPV感染及吸烟有关。VIN最常见的症状为外阴瘙痒、不适合烧灼感。多发生在大小阴唇，阴蒂次之，尿道口及其周围较少见。可以是单灶性也可以是多灶性。典型的VIN3在外观上表现为大阴唇上的小的色素性丘疹，一些VIN3可融合扩散至阴唇后系带并侵及肛周。单发性VIN主要位于舟状窝和小阴唇附近黏膜’偶见于会阴体后部或阴蒂周围，极少发生于有毛发生长部位和阴蒂腺体；而多发性VIN则可侵犯阴蒂包皮、小阴唇、舟状窝和会阴体，约1/3病例可有大阴唇和会阴体后部的浸润，当会阴体后部浸润时，则常累及肛门和臀内侧沟，肛管黏膜也常受累，即不典型增生病变可向上发展而延伸至肛管鱗一柱交界处。阴蒂腺体极少受累，尿道浸润极为罕见。
30%VIN患者可同时合并有宫颈瘤变，4%合并阴道瘤变，3%同时合并有宫颈和阴道瘤变，由于在免疫抑制及肛门生殖道综合征患者中表现更为明显，因此应对VIN患者应行肛门及生殖道检测，内容包括宫颈细胞学、肛门细胞学、阴道镜和肛门镜等。
二、诊断与鉴别诊断
VIN的诊断，首要应重视临床症状及局部病变的表现。对于外阴瘙痒、白斑等治疗效果不好者，尤其是发生小结节、溃疡时，应警惕其发展为VIN的可能。因此，必须进行局部活体组织检查以明确诊断。为了提高活体组织检查的阳性率，可采用阴道镜检查（clpocpy）引导下取活检，以免漏诊。
此外，国内、外采用1%甲苯胺蓝溶液涂抹外阴部，2-3min干燥后再用1%~2%的醋酸脱色，如存有VIN或浸润癌，则甲苯胺蓝与活跃细胞核内的DNA结合，而使病变区域呈紫蓝色且不脱色，在不脱色处行活检可提高诊断的准确性。但甲苯胺蓝染色法也存有一定的假阳性及假阴性，如良性溃疡可出现假阳性，而表皮角化过度的VIN可出现假阴性。病理组织学检查是VIN诊断的主要依据。需注意的是活检取材时要有一定深度，以免遗漏浸润癌，并应注意外阴的多中心性病灶。
三、治疗
文献报道VIN恶变率为3%~7%。VIN治疗的首要原则是正确的诊断，经查体、阴道镜检查和1%甲苯胺蓝染色有助于提高病检的准确性并排除浸润癌。第2个原则是精确地确定VIN病变范围。因为VIN具有多源性发病倾向，故其病变范围常难以确定，尤见于非着色性VIN病变。因此，治疗前应对整个外阴部进行认真检查。一经发现VIN病变，则应同时检查阴道、宫颈和会阴体后部。第3个原则是医师必须明确VIN为癌前病变，一经诊断应尽快治疗，某些情况下可随访观察。
（一）药物治疗
5-FU软膏涂于外阴病灶，治疗效果不一，可从无效到70%完全消退，但失败率也可达50%。另可用5%咪喹莫特（imiquimod）软膏涂于外阴部。药物治疗的优点是有效保持了外阴结构的完整性及功能。
（二）手术治疗
对药物治疗失败者，病灶较广泛或复发者，可考虑手术切除。术式包括：病灶局部切除、局部广泛切除、单纯外阴切除和外阴皮肤剥除加薄层植皮术。
所谓外阴局部广泛切除术系指外阴切除边缘距病灶应达10mm以上，然后行切端缝合术。由于外阴皮肤及黏膜弹性较好，易于缝合，故较易愈合。大部分学者建议该手术应保留阴蒂。如阴蒂存在病灶，可将阴蒂上的病灶用刀片刮除或用激光气化，阴蒂上皮再生长愈合后不会丧失其功能。对于多中心病灶的患者由于其外阴切除面积较大，可行植皮术。具体如下：在腹部或大腿内侧取整块皮肤做厚片植皮（若手术只切除皮肤，保留皮下脂肪，从而可以提高植皮的成功率）皮肤厚片取下后置于外阴部皮肤缺损处，皮肤边缘与外阴切端用细线间断缝合。然后将泡沫橡皮或塑料海绵做成的支架置于植皮片上，并用丝线跨过支架缝合使其固定。支架多放置5d左右，皮肤即可黏合。术后患者需卧床休息。取出支架后，绝大部分病例的植皮片即可存活。术后3周植皮片上会有阴毛再生，此时即可拆线。由于术后患者卧床时间较长，局部可伴有不适及疼痛感，故该手术不适宜老年患者。迄今为止，有报道称外阴皮肤切缘已有新癌灶发生，但无植皮后皮肤癌变的发生。
（三）激光治疗（laser therapy）
二氧化碳激光治疗可保留外阴外观，疗效较好，但其局部复发率约达30%。在施行激光治疗前应明确诊断VIN病灶。激光治疗的优点是组织损伤小，并可施行多部位治疗。
（四）光化学疗法（photodynamic therapy，PDT）
即将10（aLA凝胶涂于VIN表面，2-4h后给予波长635nm、80-125J/cm2的激光进行治疗。研究表明PDT治疗具有局部不留瘢痕、愈合时间短、保持外阴外观等优点。若患者伴有HPV阳性、CD4（辅助性T细胞）、CD68（巨噬细胞），则PDT疗效明显降低。
（五）其他
环状电挖术（loop electrosurgical excision/fulguration procedure，LEEP）及超声吸切术（cavitational ultrasonic surgical aspiration，CUSA）等不仅能切除病灶，且能很好地止血并保留标本。
（六）期待疗法
适应证：全面、系统检查对于不伴有非整倍体、临床和组织活检可排除浸润癌者，尤其适用于近期妊娠和近期接受治疗剂量留体激素治疗者。至于观察随访时间尚无定论。有学者推荐观察6个月至2年。
§§§第二节 阴道上皮内瘤变
阴道上皮内瘤变为一组病变，包括阴道鱗形上皮不典型增生和阴道鱗形上皮原位癌。它是阴道浸润性癌的癌前病变。它与外阴和宫颈的鱗形上皮一样，可从轻度到中、重度，最后发展为原位癌的自然发展过程。VAIN准确的发病率及进展为浸润癌的概率并不确切，在所有的上皮内瘤样变中VAIN发病率仅占1%。大约5%VAIN进展为浸润癌。VAIN可以是宫颈、外阴上皮内瘤变的延续，也可单独存在；可与宫颈、外阴上皮内瘤变并存，亦可先后发生。
一、病因
阴道上皮内瘤变的病因至今不明。多见于60岁以上的妇女，平均发病年龄为50岁。近年来发病率趋于年轻化。目前认为HPV感染是发生VAIN最主要的因素。此病毒可导致外阴、阴道和子宫颈上皮非典型增生。另外可能与既往子宫全切术史、放疗、全身免疫机制抑制、吸烟、化学生物等多种因素亦有关系。也有人认为绝经后萎缩的上皮更易发展成VAIN。Srodon等研究发现VAIN的发生与HPV高度恶性型别相关，相比VIN，VAIN更接近于CIN。Murta等研究发现以前接受过子宫全切术的患者更容易发生VAIN，从手术完成到出现VAIN的中位时间是41个月。
二、病理
（一）大体观
大约有一半以上的病例VAIN为多灶性或弥漫性。阴道病灶黏膜可正常、糜烂或呈稍微隆起增厚的白斑。阴道镜下观察，病灶呈扁平或稍隆起，可伴有点状或镶嵌状改变。碘试验阳性。
（二）镜下观
表皮层细胞可部分或全部分层不清、排列失去极向和出现核异型性。按表皮层细胞病变的范围分为如下。
1.VAINI 鱗形上皮下1/3层细胞增生，轻度异型性，极性存在，核分裂象少见，中、上层细胞分化成熟。
2.VAINII 鱗形上皮下2/3层以内的细胞有中度异型性，极性稍紊乱，核分裂象多见，上1/3层内的细胞成熟。
3.VAINIII 鱗形上皮下2/3层以上的细胞重度异型性，极性丧失，核分裂多，可见不典型核分裂，细胞边界不清。当发展到整个上皮层为不典型增生时则为原位癌。
三、临床表现
VAIN患者通常无不适感觉，少数患者偶见阴道分泌物增多和（或）接触性阴道出血。妇科检查时阴道黏膜可无异常，或仅呈糜烂、稍微隆起的白斑。也可发现阴道内有边界较清晰的颗粒状病灶。VAIN最常见的病灶部位为阴道的上1/3，发生于中下2/3者少于10%，病变常为多灶性，常常在阴道皱褶中。全子宫切除术后，病灶好发于3点和9点的“角落”处。需注意的是，行妇科检查时，窥阴器需旋转，以便看清整个阴道黏膜，否则会被遗漏而漏诊。
四、诊断
阴道上皮内瘤变仅靠临床表现和体征很难作出诊断，一定要行活组织检查，根据病理检查结果来确诊。因此，辅助检查非常重要。对于曾因CINIII而行全子宫切除术患者，则每年要行阴道细胞学检查；而对于因良性疾病而行全子宫切除术的患者，每3~5年要行阴道细胞学检查，刮片检查有疑问者应行阴道镜检查。诊断主要依靠的辅助检查。
（一）阴道细胞学检查
阴道脱落细胞涂片检查是阴道上皮内瘤变初步筛选的有效方法。如果阴道细胞学涂片异常，应卵除该异常细胞是否来自宫颈和外阴。
（二）阴道镜检查
当阴道细胞学出现异常时，需行此项检查。阴道镜下常可发现阴道上皮出现白色镶嵌状、点滴状和微粒状结构。
（三）病理检查
凡阴道黏膜有明显的病灶，可直接取活检送病理检查。如阴道黏膜无明显异常，可在阴道镜或碘液涂抹阳性处取活检送病理检查。
五、鉴别诊断
阴道上皮内瘤变应与如下疾病鉴别。但由于下述疾病均可有轻度不典型增生，在细胞学和病理上，它们与肿瘤性的非典型增生难以区分，故鉴别诊断的关键在于定期行阴道涂片检查或病理检查，以其发展趋势来判定。
（一）阴道炎或阴道上皮萎缩
症状与体征往往与阴道上皮内瘤变相似。主要靠病理检查鉴别。病检表现为：若为炎症，则见细胞增生，同时由于细胞质内糖原减少，核浆比例增大，但整个细胞极性保持，核分裂象少，且多在深层。
（二）人乳头状瘤病毒感染
此类感染的症状和体征与阴道上皮内瘤变常无区别。其病理表现为细胞不典型增生位于中、浅层，并出现挖空细胞。
六、治疗
既往对VAIN的标准治疗方式为放射治疗和部分阴道或全阴道的切除。但近年来VAIN的患者趋于年轻化，阴道穹隆部放疗照射可引起卵巢功能的衰竭，造成阴道缩短和性交困难。因此，目前常用的治疗方案为药物、激光、手术、放疗综合性治疗。治疗中应注意：①必须清除所有的病灶。否则可能导致VAIN复发和病灶的进一步的进展。②绝经后患者阴道内要使用雌激素。③治疗后要定期随访。
（一）VAINI治疗方案
对无症状、年轻、范围局限的、低级别的VAIN、HPV检测为6或11低危型感染的妇女可局部用雌激素软膏、5-FU软膏或干扰素栓，促进其向正常方向转化。
1.雌激素治疗 阴道上皮内瘤变的诱因可能与雌激素缺乏有关。临床上可阴道内使用雌激素，使鱗状上皮向成熟方向转化，早期的上皮内瘤变病灶可能会逆转。使用方法：将雌激素软膏置于阴道深处，每3晚1次，连续使用3~6个月。治疗期间应定期做阴道细胞学检查观察治疗效果。如治疗无好转，则改用其他方法治疗。观察期间，需定期做阴道细胞学及阴道镜检查。若病变加重或6~12个月无改善，应进一步治疗。
2.局部化疗
（1）5%的氟尿嘧啶软膏局部应用。由于其使用方便有效，而且不影响阴道功能，尤其是门诊患者使用方便，所以得到患者的青睐。据报道，局部应用1-2个疗程后，80%的患者可痊愈。
