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第13章 痉湿暍病脉证治(3)

[注意事项]

本方的煎服法丹波元简谓:“此方剂小,而煎法与诸方异。盖后人所改定,《外台·脚气门》所载却是原方。”据《外台秘要》十五卷脚气门载:“疗湿家始得病时,可与薏苡麻黄汤方,用薏苡半斤,麻黄去节四两,甘草炙、杏仁各二两。上四味,咀(fǔzǔ)。以水五升。煮取二升,分再服,汗出即愈。”此可供临床参考。

编者注:薏苡仁半升,约75克;麻黄四两,约63克(以一两15.625克计)。

[比较鉴别]

配伍属寒湿表实。发热轻,且无时间性,恶寒重,身体疼痛,重而不移寒湿束表,营卫不利麻黄配桂枝,重在温散,加术以除湿,且不致过汗,药量较大属风湿表实。微恶风寒,发热较重,且日晡加剧,周身疼痛,轻而走掣风湿相搏,滞留肌表,并有欲将化热之势麻黄配薏苡仁,轻清宣散。药量较小【临床应用】

[应用要点]

临床上常用本方治疗风湿痹证或肺失宣降,水溢肌肤的风水。此外,还多用治皮肤病,如治扁平疣,气虚加生黄芪,血虚加当归,脾虚加白术、陈皮,疣表面硬结者加僵蚕,病久色黯者加桃仁、红花、赤芍等。也可用此方加荆芥、防风、当归、土茯苓治疗银屑病。该方用治皮肤病时应重用薏苡仁。

[医案举例]

黄某,勇,14岁。南宁市民船户。1952年10月间,颈项肿大,上及腮颊,状类虾蟆瘟,一身尽疼,微寒发热,日晡尤甚。脉浮软稍带数象,舌苔白薄粗腐,大便黄软,小便微黄。此乃风湿,非虾蟆瘟,前医以银翘散加减治疗无效。患者系船户,病前日中行船,帮同拉缆,汗出当风,日晡停船即于河中洗浴,《金匮要略》所谓“伤于汗出当风或久伤取冷所致也。”一身尽疼,发热,日晡所甚则与风湿证候相符合,颈项肿大其副症也。故以麻杏苡甘汤加苍术。处方:麻黄4.5克,北杏4.5克(炒杵),薏苡仁12克,甘草3克,苍术9克。服药5剂,诸症尽解。

[蒋其学等.哈尔滨中医.1962,4(5):94]

(三)风湿兼气虚(防己黄芪汤证)

【原文研读】

[代表原文]

風濕,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黄耆湯主之。(22)

[白话语释]

提要

论述风湿表虚的证治。

语译

风湿病,脉浮,身体沉重,汗出恶风,用防己黄芪汤主治。

阐释

风袭肤表,故令脉浮;湿郁肌腠经络,所以身体沉重,此皆外受风湿之征。风湿在表,法当汗解,然未发汗而汗已出,并伴恶风,显为肌腠疏松,卫阳素虚之象。对此风湿表虚之证,已非一般汗法所宜,而当益气固表除湿,方用防己黄芪汤。

【原文解析】

[主要脉症]

身重,汗出恶风,小便短少,肢软乏力,舌淡,苔白润,脉浮。或兼风水。

[病机]

风湿兼气虚。

[治法]

祛风除湿,益气固表。

[主方]

防己黄耆湯方

防己一兩甘草半兩(炒)白术七錢半黄耆一兩一分(去蘆)。

上剉麻豆大,每抄五钱匕,生薑四片,大棗一枚,水盞半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者加麻黄半雨,胃中不和者加芍藥三分,氣上衝者加桂枝三分,下有沉寒者加细辛三分。服後當如蟲行皮中,徙腰下如冰,坐被上,又以一被繞腰以下,温令微汗,瘥。

[主方分析]

方中防己祛风除湿,黄芪补气固表,二者相配,使祛风不伤正,固表不留邪。白术健脾胜湿,既能协防己除湿,又可助黄芪固表。生姜与大枣调和营卫,甘草培土和中。诸药共用,使卫阳振奋,运行周身,风湿外达,故服药后出现“如虫行皮中”的感觉。“从腰下如冰”是湿欲下行而卫阳尚无力振奋,故当“令患者坐被上,又以一被绕腰以下”,意在温暖助阳,使之蒸蒸发越,借微汗以驱除湿邪。方后加减:如果风邪犯肺,致肺气失宣而喘者,加麻黄宣肺平喘;湿困脾胃,血脉不畅致脘腹疼痛者,加芍药以行痹缓痛;若下焦阳虚,气逆上冲者,加桂枝温阳化气,降逆平冲;下焦素有寒湿痹着者,加细辛以温散陈寒。

[注意事项]

汉防己服用过量会出现血红蛋白尿、恶心呕吐、头晕寒战、呼吸窘迫,甚至发生急性肾小球坏死等副作用,故临床运用时应注意。

[比较鉴别]

(1)防己黄芪汤证与麻杏苡甘汤证同为风湿在表证,但二者同中有异。前者为风湿在表,卫表气虚证,症见身重,汗出,恶风,脉浮。后者为风湿偏胜且有化热之象的表实证,症见周身疼痛,无汗,发热日晡较甚,舌苔白薄腻,脉浮缓。

(2)防己黄芪汤与越婢汤同可治疗风水证,但越婢汤所主风水证机,大多与肺主水之上源失职有关,并夹热邪,病者口渴;而防己黄芪汤所主风水证机,大多与脾运化水湿失司有关,而偏于寒,病者口不渴。可见越婢汤功在宣散水气,清泄邪热;防己黄芪汤功在发表益气,散水健脾。亦即越婢汤疗水湿郁表,当求之于肺;防己黄芪汤疗水湿淫表,当求之于脾,此乃二方应用之别。

【临床应用】

[应用要点]

该方可广泛用于多种疾病,如支气管炎、哮喘、肺心病、风心病、心力衰竭、高血压病、肝硬化腹水、急/慢性肾炎、风湿病、白细胞减少症、荨麻疹、肥胖病、狐臭、习惯性流产、更年期综合征、骨折愈合后肿胀等,尤以治疗风湿病、急/慢性肾炎为常见。凡属脾肺气虚、肌腠关节湿滞者皆可应用。

[医案举例]

李某,男,40岁,工人,二年来患寒湿痹证,四肢关节酸痛,逢阴雨加重。近一周来,因感冒发热,服解表药热退后,关节痛烦增重,且又自汗、恶风、短气,脉象浮涩,苔白腻,诊为寒湿痹阻,卫气已虚。遂与防己黄芪汤,益气固卫行湿,服后汗止痛减。生黄芪30克,白术15克,防己12克,桂枝10克,甘草7克,生姜2片,大枣4枚。

[诸葛连祥.《金匮要略》论外湿的临床意义.云南中医学院学报,1978(3):15]

三、误下证

(一)湿病误下变证

【原文研读】

[代表原文]

濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早則噦,或胸满,小便不利一云利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得飲而不能飲,则口燥烦也。(16)

[白话语释]

提要

论述湿病误下后的变证。

语译

患湿病的人唯独头部出汗,脊背强滞不舒,因冷而想盖被、近火以取暖。如果此证过早使用攻下法,则会出现呃逆或胸中满闷,小便不利,舌上湿润白滑,似苔非苔。这是由于下焦有热,上焦有寒所致。此外,虽然渴欲饮水却又喝不下去,以致口燥特别严重。

阐释

寒湿在表,阻遏阳气,卫阳不得外达,肌表失煦,故欲益被、近火以御其寒;阳气被郁,不得外达遂逆而上越,故但头汗出;寒湿滞留太阳经脉,经气不利,则项背强滞不舒。寒湿在表,法当温散寒湿,宣通阳气。如果误用攻下,不仅病邪难去,反而更伤其阳,导致变证迭出。苦寒攻下,损伤中阳,胃气虚逆,则呃逆;寒湿滞于上焦,肺失宣肃,通调失职,所以胸中满闷,小便不利。下焦郁热熏蒸上焦寒湿,升腾于上,所以舌上湿润白滑,似苔非苔。由于乃上焦有寒,水津失布,而非津液不足,所以病人虽觉口渴欲饮水却又饮不下去,故觉口燥明显。

【临床应用】

外湿宜发汗,内湿宜利小便,这是治湿大法。若非化燥成实,纯属里证者,下法断不可用。本证寒湿在表,而误用下法,故出现以上变端。至于如何救误,有医家主张用前文桂枝附子汤,或甘草附子汤,可作参考。

(二)湿病误下坏证

【原文研读】

[代表原文]

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利一云不利者,死:若下利不止者,亦死。(17)

[白话语释]

提要

指出湿病误下后的危候。

语译

患湿病之人,若误用下法,见额上汗出,息微气喘,小便清长而频数的,预后不良;或者表现为大便泻下不止的,预后亦险恶。

阐释

湿邪在表,法当微汗;湿邪在里,当利小便。若非化燥成实,切不可使用下法。若误用攻下,重伤阳气,虚阳上越,则额上汗出,息微气喘,肾阳衰惫,故小便清长频数(或小便不利)。上述证候为阳气衰微,其预后不佳。如果误下后,大便泻利不止的,不仅阴液将竭,而且脾肾已败,故亦属危候。此外,临证必然伴有脉沉微、肢厥、神疲欲寐等脉症。

暍病

一、脉证

【原文研读】

[代表原文]

太陽中喝,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦细芤(kōng)遲。小便已,灑灑(sǎsǎ)然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開,前板齿燥。若發其汗,則惡寒甚;加温针,则發熱甚;數下之,則淋甚。(25)

[白话语释]

提要

论述中暍的脉证及其误治后的变证。

语译

太阳中暑可见发热恶寒,身体沉重而疼痛,脉沉细中空而迟。小便有寒傈感而毫毛竖起,手足发冷,稍事劳动便觉身热,张口气喘。门牙干燥,此种病证如果误用发汗,就会加重恶寒;使用温针,则发热加重;反复攻下,则会引起小便短涩疼痛的淋病。

阐释

中暍,亦即伤暑。暑为六淫之一,暑邪伤人,亦始于肌表而见发热恶寒;暑多挟湿,湿郁肌腠,所以身重而痛;暑性开泄,易致汗出,汗多则耗伤气阴,气伤则卫外不固,所以小便后因阳气下泄出现寒傈而毫毛竖起,手足一时发冷,稍事劳动则虚阳浮越,故觉身热,张口气喘;热盛津伤,失于濡润,所以“前板齿燥”。根据病情的偏重,脉有相应的表现,如暑邪偏表,脉多濡弦;汗多伤津而致阴虚,脉多沉细;血虚者,脉多芤象;气虚而阳气不足者,脉象多迟。并非此弦、细、芤、迟四脉同时出现于一人一时。总之,喝病属于暑热内盛,气阴两虚之证,治当解暑清热,益气养阴,决不可妄施汗、下、温针,否则将变证迭出。如果误发其汗,势必使阳气随汗泄而更虚,所以“恶寒甚”;若误用温针,则助热伤阴,故“发热甚”,若数次攻下,重竭其阴津,则会导致小便短少,涩滞难出的淋病。

【临床应用】

本条所论暍病证候,仔细分析,有偏寒湿和暑热两种病情。后世医家多主张偏寒湿者用李东垣清暑益气汤(黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦冬、归身、青皮、黄柏、葛根、五味子、炙甘草),重在升阳益气除湿;偏暑热者,宜用王孟英清暑益气汤(西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、生甘草、粳米、西瓜翠衣),重在益气养阴生津。

二、伤暑热盛证治(白虎加人参汤证)

【原文研读】

[代表原文]

太陽中熱者,暍是也。汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人参湯主之。(26)

[白话语释]

提要

论述暑热伤津的证治。

语译

太阳中热就是暍病,症见汗出,恶寒,发热而口渴者,用白虎加人参汤主治。

阐释

中暍即中热,乃外感暑热而病。暑热为六淫之邪,其伤人致病,始于肌表,先见外感表证,故称“太阳中热”。暑为阳邪,暑热熏蒸,迫津外泄,必致汗出;汗出腠理空疏,故恶寒,此与外寒束表,卫阳被郁,或里阳不足,失于温煦而致恶寒(或畏寒)均不同。暑热炽盛,耗伤阴津,所以身热而口渴。证属暑热伤津之证,治当清热解暑,益气生津,方选白虎加人参汤。

【原文解析】

[主要脉症]

汗出恶寒,身热而渴、舌红苔黄燥,脉洪大。

[病机]

暑热伤津而偏热盛。

[治法]

清热解暑,益气生津。

[主方]

白虎加人参涝方。

知母六兩石膏一斤(碎)甘草二兩粳米六合人参三兩。

上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,温服一升,日三服。

[主方分析]

方中石膏辛寒以清泄暑热,知母凉润以清热生津,人参益气生津,甘草、粳米益胃和中,诸药共用,使暑热解,气阴复,则喝病自愈。

[比较鉴别]

白虎加人参汤证与白虎汤证之主症大体相同,但前者津亏现象严重。结合临床实际,特提出白虎加人参汤证与白虎汤证的区别要点。

①比白虎汤证的“汗”、“渴”更剧。

②无大热大汗而以渴饮为主诉。

③有白虎证,但脉虽洪大,反无滑数,或脉象无力,或虚数。

④有白虎证,但年高体弱,气血阴液亏虚。

凡符合上述任何一条,都宜用白虎加人参汤,而白虎汤则显不妥。

【临床应用】

[应用要点]

本方常用于热性病、中暑、热射病等引起的高热、烦渴和脑病、糖尿病、甲状腺功能亢进等引起烦渴、脉洪大等也可应用此方治疗。此处加人参当用生晒参为宜,如用西洋参益气养阴、清热生津效果更佳。

[医案举例]

谌某,男,7岁,1944年盛暑于日中游戏归,甫入室,猝然昏倒,旋即高热神昏,喘息鼻煽,自汗足冷,舌色鲜红无苔,脉细弱,乃手太阴肺中暍使然,《内经》所谓“息贲”。息贲者,呼吸奔逆之谓,暑热刑金,失其清肃,故喘逆,痰鸣,鼻煽,诚险重之候,急用人参白虎汤加味。处方:西洋参三钱,生石膏八钱,肥知母八钱,麦冬三钱,甘草三钱,粳米半合;并嘱其用麦冬、玄参等煎水代茶饮频服。一剂痊愈。

[吕志杰.张仲景方剂学.北京:中国医药科技出版社,2005.281]

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