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第15章

吴人驹曰:微乃微甚之微,非微细之微,但不过强耳。既曰热多,脉安得微?无阳者,谓表之阳邪微,故不可更大汗。热多者,谓肌之热邪其,故佐以石膏。越婢者,发越之力如婢子之职,狭小其制,不似大青龙之张大也。

桂枝二越婢一汤方桂枝(十八铢) 芍药(十八铢) 甘草(炙,十八铢) 石膏(碎,绵裹,二十四铢) 麻黄(去节,十八铢) 大枣(擘,四枚) 生姜(一两二铢)上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

本方当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,乃桂枝汤二分,越婢汤一分。

【方解】此方即大青龙汤以芍药易杏仁也,名虽越婢辅桂枝,实则大青龙汤之变制也。去杏仁,恶其从阳而辛散;用芍药,以其走阴而酸收。以此易彼,裁而用之,则主治不同矣。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻黄石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二以和表而清肌热,则是寓微汗于不发之中,亦可识也。非若大青龙汤以石膏佐麻黄,而为发汗驱肌热之重剂也。

【按】桂枝二麻黄一汤,治形如疟,日再发者,汗出必解,而无热多寒少,故不用石膏之凉也。桂枝麻黄各半汤,治如疟状,热多寒少,而不用石膏,更倍麻黄者,以其面有怫郁热色,身有皮肤作痒,是知热不向里而向表,令得小汗,以顺其势,故亦不用石膏之凉里也。桂枝二越婢一汤,治发热恶寒,热多寒少。而用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多,故用石膏之凉,佐麻桂以和荣卫,非发荣卫也。今人一见麻、桂,不问轻重,亦不问温覆与不温覆,取汗与不取汗,总不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黄、桂枝只是荣卫之药,若重剂温覆取汗,则为发荣卫之药,轻剂不温覆取汗,则为和荣卫之方也。

【集解】吴人驹曰:发散表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热,其味薄,薄能走表;非苦芩、连之辈,性寒味苦而浓,不能升达也。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

【注】伤寒身无大热,不烦不渴,口中和,背恶寒,附子汤主之者,属少阴病也。今伤寒身无大热,知热渐去表入里也。口燥渴心烦,知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证,似乎少阴,但少阴证,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背恶寒,非阳虚恶寒,乃阳明内热熏蒸于背,汗出肌疏,故微恶之也。主白虎汤,以直走阳明,大清其热;加人参者,盖有意以顾肌疏也。

【集注】喻昌曰:此条辨证最细。脉必滑而带浮,浑身无大热,又不恶寒,但背间微觉恶寒,是表邪已将罢。其人口燥渴心烦,是里热已大炽;更不可姑待,而当急为清解,恐迟则热深津竭,无济于事矣。

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

【注】伤寒表不解,谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气,谓干呕而咳也。然水之为病不一,故曰或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,皆有水气之证,故均以小青龙汤,如法加减主之也。《经》曰:三焦者,决渎之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。太阳受邪,若无水气,病自在经;若有水气,病必犯腑。病腑,则膀胱之气化不行,三焦之水气失道;停上焦则或咳、或喘、或噎;停中焦则或渴、或干呕、或满;停下焦则或小便不利,少腹满,或下利。凡水所行之处,皆得而病之也。小青龙汤外发太阳之表实,内散三焦之寒饮,亦汗法中之峻剂,与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁,一以治太阳表实之寒饮也。

【集注】程知曰:此明伤寒表证未解,水积心下,散寒涤饮法也。

汪琥曰:《明理论》云:青龙主风寒两伤之疾固已。伤寒表不解,则麻黄可以发;中风表不解,则桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水气,则非二汤所能发散,必以小青龙汤,始可祛除表里之邪气尔。

小青龙汤方麻黄(去节,三两) 芍药(三两) 五味子(半升) 干姜(二两) 甘草(炙,三两) 半夏(洗,半升)桂枝(三两) 细辛(三两)上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

加减法:若渴,去半夏加栝蒌根三两。若噎者,去麻黄加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满,去麻黄加茯苓四两。若喘,去麻黄加杏仁半升,去皮尖。若微利,去麻黄加荛花如一鸡子,熬令赤色。

【按】加荛花如鸡子大,熬令赤色,此必传写之误。盖《本草》荛花,即芫花类也。用之攻水,其力甚峻,五分可令人下行数十次,岂有治停饮之微利,而用鸡子大之荛花者乎?似当改加茯苓四两。

【方解】太阳停饮有二:一中风有汗为表虚,五苓散证也;一伤寒无汗为表实,小青龙汤证也。表实无汗,故合麻、桂二方以解外。去大枣者,以其性滞也;去杏仁者,以其无喘也,有喘者,仍加之;去生姜者,以有干姜也,若呕者,仍用之。佐干姜、细辛,极温极散,使寒与水俱得从汗而解;佐半夏逐痰饮,以清不尽之饮;佐五味收肺气,以敛耗伤之气。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利与噎,小便不利,少腹满,俱去麻黄,远表而就里也。加附子以散寒,则噎可止;加茯苓以利水,则微利止,少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表,而为腹胀水肿,宜发汗外解者,无不随手而消。

越婢治有热者,故方中君以石膏,以散阳水也;小青龙治有寒者,故方中佐以姜、桂以散阴水也。

【集解】柯琴曰:两青龙俱治有表里证,皆用两解法。大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也。此与五苓同为治表不解,而心下有水气。然五苓治水之蓄而不行,故专渗泻以利水,而微发其汗,使水从下而去也;此方治水之动而不居,故备举辛温以散水,而大发其汗,使水从外而出也。仲景发表利水诸法,精义入神矣。

赵良曰:溢饮之证,《金匮》云:当发其汗,小青龙汤治之。盖水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒荣卫两伤之法,发汗以散其水,而后荣卫行,经脉通,则周身之水可消,必以小青龙汤为第一义,于此可类推矣。

伤寒,心中有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

【按】“小青龙汤主之”六字,当在发热不渴之下,始与“服汤已,渴者”之文义相属。岂有寒去欲解,而更服小青龙汤之理乎?【注】伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,此为外伤寒邪,内停寒饮,宜以小青龙汤两解之。服汤汗解已后渴者,乃已汗寒去内燥之渴,非未汗饮停不化之渴,故曰:寒去欲解也。当少少与水饮之,以滋其燥,令胃和自可愈也。

【集注】成无己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。发热不渴者,表证未罢也。与小青龙汤发表散水,服汤已渴者,里气温,水气散,为欲解也。

方有执曰:发热不渴,寒胜也,故以服汤已而渴,为寒去欲解,大意与上条相仿,故治亦同。

程知曰:此明水寒未解,治宜小青龙也。心下有水气,寒在膈上也。故喘咳,发热不渴,服汤已而渴,则水寒解矣。此解水气之法,当用小青龙,非谓解后仍用小青龙也。

张璐曰:风寒挟水饮,为病在表者,故不渴。服汤后而渴者,是为寒去津伤欲解之征,所以虽渴而不必服药,但当静俟津回可也。咳而微喘,为水饮上逆。今水去而渴,与水逆而渴不同。世本“小青龙汤主之”在“寒去欲解”也之下,错简也。

汪琥曰:上条云渴,是未服汤而渴,乃水停津液不化而渴。此条云渴,是服汤已而渴,乃汗后津液既亡而渴。渴既不同,岂可仍用上药小青龙主之?当在“服汤已”之上可知。

下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。

【注】发汗当于未下之先,今下之后,复发汗,必振寒。脉微细者,表里皆虚也。所以然者,以下之失宜,则内守之阳虚,故脉微细也。以汗之失宜,则外固之阳衰,故振寒也。

【集注】郑重光曰:治伤寒先汗后下,此定法也。若下后外邪不尽,不得已而复汗之,邪虽去而内外俱虚,是以脉细振寒,所伤滋大矣。

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

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