六、表里之剂
表里之剂是在既有表证又有里证的情况下，表里同治的方剂。有些情况下表邪尚未解除，又出现里证，这时仅用发汗解表的方法，将使里证因发汗而更加严重。若单纯用清里、攻里或温里的治法，不仅表邪不除，反而将会引邪入里，变症从生，产生严重后果。这时只有表里同治，使表里之邪分消。表里同治时，一定要审明既有表证，又有里证时方可运用，否则变生它症。另一方面也应分清表里同病时，何者为主要矛盾，何者为次要矛盾，权衡轻重，治疗时才不至于太过或不及。
1、大柴胡汤《金匮要略》
大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将；
煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘攘（rǎn）：排除，排斥。
柴胡芒硝义亦尔，仍有桂枝大黄汤。
组成：柴胡15克黄芩9克芍药9克半夏9克枳实9克大黄6克生姜15克大枣5枚
用法：水煎服，大黄后下，水煮沸，去滓，分三次服。
主治：少阳、阳明合病。寒热往来，胸胁苦满，呕不止，心下痞硬，或心下满痛，郁郁微热，大便秘结，或胁热下利，舌苔黄，脉弦有力。
方解：本方是小柴胡汤去掉有壅滞之嫌的人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。是和解少阳与泻阳明热结的方剂。寒热往来，胸胁苦满，这是邪在少阳。胆木犯胃，胃失和降，故呕不止，较之小柴胡原证心烦喜呕为重。心下满痛痞硬，大便秘结，或胁热下利，苔黄，是邪已入阳明化热。少阳证本不能攻下，仅用和解之法微汗而解，今阳明里热里实已成，非攻下不能祛邪，在少阳阳明合病的情况下应表里同治。方中柴胡疏达少阳气机，祛邪外出。黄芩清泄少阳里热。半夏、生姜降逆和胃，止呕吐。枳实、大黄下气导滞，助生姜、半夏降胃腑逆气。大黄通涤大便，攻实滞，清里热，泄阳明热结的大便秘结。枳实破气除满。白芍舒挛急，益阴止痛。三药合用，治热结阳明的里实，便秘腹满痛。至于挟热下利，是湿热积滞影响大肠传导。大黄、枳实泻下，荡积滞，破气结。二药使积滞去，大肠传导功能恢复，而其利自止，这是“通因通用”之法。本方现代多用治胆囊炎、胆结石等寒热往来、腹痛、便秘者。
附方：①柴胡加芒硝汤：即小柴胡汤用三分之量，加芒硝9克。小柴胡汤水煎，去滓，纳芒硝入药。主治少阳证未解，阳明燥结，日晡渐热，胸胁满而呕。这是少阳病，兼有阳明燥热。方中小柴胡和解少阳，芒硝咸寒软坚润燥，泻阳明邪燥结所致日晡潮热，大便干燥或协热下利。
②桂枝加大黄汤，即桂枝汤倍用芍药加大黄6克而成。水煎服，大黄后下。主治太阳病表未解，又有阳明里实，腹痛大便不通。桂枝汤解太阳表证。大黄泄热通便下积滞。芍药益阴舒挛里，止腹痛。本方是表里双解的又一方剂。
2、防风通圣散《宣明论方》
防风通圣大黄硝，荆芥麻黄栀芍翘；
甘桔芎归膏滑石，薄荷芩术力偏饶；
表里交攻阳热盛，外科瘟毒总能消。
组成：防风荆芥麻黄连翘薄荷川芎当归炒白芍白术栀子大黄（酒蒸）芒硝（后下）各15克石膏黄芩桔梗各30克甘草60克滑石190克
用法：共为末，每次6克，加生姜三片，水煎温服。或作丸剂，每次6克，水冲服，或作汤剂，酌情增减药量。
主治：风热壅盛，表里俱实。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑隐疹等。
方解：本方为解表、清里、攻下三者并用之方，主治外感风邪，里有壅热，表里俱盛之证。恶寒壮热，咳嗽喘满为外感风邪，肺气失宣降。头目昏眩，目赤睛痛，耳鸣鼻塞，咽喉不利，鼻涕粘稠，为风热壅盛于上焦。疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑瘾疹为风热壅盛于下于外。口苦口干，大便秘结，小便短赤，为里实热结，伤耗**。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷、桔梗、生姜，宣肺解表发汗，（汗法）。石膏、黄芩、栀子、连翘，清热解毒（清法）。大黄、芒硝、滑石，攻下泻热，利二便（下法）。当归、川芎、芍药，养血活血；白术、甘草健脾和中补气，五药合用气血双调，扶正气。方中甘草也具清热泻火之功。诸药合用，疏风解表，清泄里热，通二便，内外分清，表里双解。本方药味较多，临床运用应灵活掌握，如无畏寒则去麻黄，大便通则去硝、黄之类。
3、五积散《和剂局方》
五积散治五般积，麻黄苍芷归芍芎；
枳桔桂姜甘茯朴，陈皮半夏加姜葱。
除桂枳陈余略炒，熟料尤增温散功；
温中解表祛寒湿，散痞调经用各充。
组成：白芷川芎炙甘草茯苓当归肉桂芍药半夏各90克陈皮枳壳麻黄各180克苍术720克干姜120克桔梗360克厚朴120克
用法：上药除枳壳、肉桂、陈皮另为粗末外，余药共为粗末，慢火炒令色变，摊冷，入枳，陈、桂搅令匀。每次9克，加生姜三片，葱白三段，水煎温服。
主治：外感风寒，内伤生冷。胸腹痞闷，呕吐恶食，头身痛，肩背拘急，以及妇女血气不调，心腹疼痛等症。
方解：外感风寒，邪气束表，腠理闭塞，卫气不达故恶寒发热无汗，头身疼痛，项背拘急。内伤生冷，脾阳受损，脾不运化水湿，湿邪内停，化生为痰，痰阻气机，气血不和，故胸满纳呆，呕吐腹痛、腹胀等。治宜辛温发汗解表，温中散寒，健脾燥湿化痰。方中麻黄、白芷、生姜、葱白辛温发散表寒。干姜、肉桂温散里寒。苍术、厚朴健脾燥湿行气。半夏、陈皮、茯苓理气化痰健脾。川芎、当归、芍药养血活血止痛。桔梗、枳壳升降气机。甘草调和诸药。诸药合用，共奏散风寒，祛湿、化痰、理气、活血之功，是治疗寒、湿、痰、气五积的方剂。由于本方有温中散寒，活血行气，除满止痛之功，故可治妇女因寒湿所伤，气血不和的心腹冷痛，月经不调等症。
临床应用可随证加减，有汗去麻黄，气虚加参、芪，食滞加神曲、山楂等。
4、三黄石膏汤《伤寒六书》
三黄石膏岑柏连，栀子麻黄豆豉全；
姜枣细茶煎热服，表里三焦热盛宣。
组成：石膏30克黄连黄柏黄芩各6克栀子9克豆豉10克麻黄9克生姜三片大枣一个茶叶一撮
用法：水煎服。
主治：伤寒表证未除，里热鸱张。壮热无汗，面赤目赤，鼻干鼻衄，烦躁不眠，甚至谵语狂走，舌干燥，口渴饮，溺短赤，脉洪数。
方解：伤寒肌腠闭塞，故无汗。邪热不得随汗而泄，郁而鸱张，不得外泄，充斥三焦，故壮热面赤鼻衄。热盛伤津，故鼻干舌燥，口渴饮。热扰神明，烦躁不眠，甚或谵语狂走。脉洪大为热盛之象。此为表未解而里热已盛，当解表清里兼顾。方中麻黄、豆豉辛散发汗解表，散郁热。石膏辛甘大寒，清热除烦，泄肺胃之火，生津止渴。黄芩泻上焦火邪，黄连泻中焦火邪，黄柏泻下焦火邪，栀子通泄三焦火热之邪，此四味即“黄连解毒汤”，清热泻火解毒之力甚强，治火邪充斥三焦，使之下泻内清。且麻黄、豆豉得石膏、三黄发表热而不助里热。三黄、石膏得麻黄、豆豉清里热而不失治表。诸药合用，表里双解，使表里俱热，三焦火邪炽盛得而分消。
本方尚可治阳毒发斑，这是由于外感四时不正之气，热毒炽盛，郁而发斑。若发斑无汗可用本方。若发斑汗出，则应用大剂量清热凉血解毒的寒凉之剂，不可误用本方。
5、葛根芩连汤《伤寒论》
葛根黄芩黄连汤，甘草四般治二阳；
解表清里兼和胃，喘汗自利保平康。
组成：葛根15克甘草6克黄芩9克黄连9克
用法：水煎服。
主治：外感表邪未解，邪热入里。身热下利臭秽，**有灼热感，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数。
方解：本方主治是太阳表证未解，误用下法，导致病邪传入阳明，下利不止。由于热邪内迫，**下走，故下利发热，胸脘烦热，苔黄脉数。里热上迫于肺则喘，里热外蒸则汗出。泻利耗津，故口渴。湿热浊邪下注，故下利臭秽，**灼热。治法当解肌清热燥湿。方中葛根辛甘凉。发表解肌，清热生津，止渴，升发脾阳之气而止泻，一药多用。黄连、黄芩苦寒，清热解毒燥湿止利，除喘止汗。甘草甘缓和中，调和诸药。诸药合用解表清里。本方虽为表里同治，但以清里热，止下利为主。这时邪入里已十之七八。在表者仅十之二三。本方对泻泄、痢疾属于里热者，虽无表证亦可用之。若腹痛加白芍、木香调气血止痛。虚寒泻泄则非所宜。
6、参苏饮《和剂局方》
参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏宜；
干葛木香甘桔茯，内伤外感此方推。
参前若去芎柴入，饮号芎苏治不差。
香苏饮仅陈皮草，感伤内外亦堪施。
组成：人参24克苏叶24克葛根24克半夏（姜汁炒）24克茯苓24克陈皮15克甘草15克桔梗15克枳壳15克木香15克
用法：共研粗末，每次12克，加生姜、大枣，水煎服。或作汤剂，水煎服，药量酌情增减。
主治：虚人感冒，外受风寒，内有痰饮，恶寒发热，头痛鼻塞，咳嗽痰多，胸膈满闷，苔白脉浮。
方解：外感风寒，则恶寒发热，头痛鼻塞。外邪束表，肺气不宣，故咳嗽有痰。脾虚不运，湿浊内阻，胸膈满闷而痰多。法当解表理气化痰。方中苏叶、葛根、前胡解表散邪。桔梗、半夏、前胡止咳嗽化痰浊。陈皮、枳壳、木香，醒脾行气，舒郁宽胸，止咳利膈。茯苓化痰渗湿，配人参、甘草补气健脾，扶正祛邪。生姜、大枣调和营卫。诸药合用，益气解表，化痰理气。
附方：①芎苏饮（《澹方》）：即本方去人参、前胡，加川芎、柴胡。主治四时感冒，恶寒发热，头痛，咳嗽痰多，胸闷。
②香苏饮（《和剂局方》）香附（炒）120克紫苏120克陈皮60克炙甘草30克共为末，每服6克，开水送服。或作汤剂，不可久煎，药量酌减。主治外感风寒，恶寒发热，头痛无汗，胸脘痞闷，嗳气纳呆，苔薄白，脉浮。
7、茵陈丸《外台秘要》
茵陈丸用大黄硝，鳖甲常山巴豆邀；
杏仁栀豉蜜丸服，汗吐下兼三法超；
时气毒疫及痢疾，一丸两服量病调。
组成：茵陈60克炙鳖甲60克栀子60克芒硝60克大黄150克常山90克炒杏仁90克巴豆（去皮，心炒）30克豆豉480克
用法：共研细末，炼白蜜为梧桐子大的丸药，用时先服一丸，服后或吐，或汗，或下，病可愈。若无效再服一丸，多饮热水以助药力。
主治：感受四时不正之气所致疟疾、痢疾、黄疸、瘴气等。
方解：方中栀子合豆豉即是“栀子豉汤”，有涌吐顽痰作用，（见前涌吐之剂），配合善摧吐的常山，能吐疟痰以截疟疾；配合杏仁能解肌发汗。大黄、芒硝攻积滞，泻实热。巴豆辛热，能攻脏腑积寒。茵陈苦寒，清热利湿退黄，治黄疸要药。鳖甲咸平，能滋阴血，退虚热。全方具发汗、涌吐、攻下三法，可治疟疾、痢疾、黄疸、瘴气等。若是老人体虚及小儿，可酌减药量。本方力猛，孕妇忌服。
8、大羌活汤《此事难知》
大羌活汤即九味，己独知连白术暨暨（jì）：音既，和，及。
散热培阴表里和，伤寒两感差差通瘥（cuó）：音错，疾病。堪慰。
组成：羌活10克独活10克防风10克防己10克黄芩10克黄连10克苍术10克炙甘草10克白术10克知母30克川芎30克生地30克细辛10克
用法：共为粗末，每次15克，水煎温服。病不解，再服三四次也可，病愈则止。
主治：外感风寒湿邪，内蕴里热。恶寒发热，头身疼痛酸楚。口干烦闷而渴。脉浮舌苔微薄黄。
方解：本方主治外感风寒湿邪，内有蕴热，内外两感之证。两感之证，古称难治，辛温散风寒湿则助里热，清泄里热则易碍解表散风寒湿邪。方中羌活辛苦温，入太阳膀胱经，解表散风寒祛湿，止头痛身疼，尤以上部为适用。独活辛苦温，入少阴肾经，祛风胜湿散寒，止痛，尤对风寒湿邪引起的下部肢体酸痛困重为合适。两药相合通行全身，祛风寒湿邪引起的外感疼痛。防风、川芎、苍术、细辛，助羌、独散风寒湿邪，解表，止头身痛。黄连、黄芩清泄里热。生地、知母清热养阴，生津止渴。防己利水去湿，导湿热下行。白术、甘草益气健脾和表里，使发散不伤正气，清热不损脾阳，滋阴而不恋湿邪，邪气去而正气不伤。甘草兼调和诸药作用。全方具外散风寒湿邪，内清里热的作用。
