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第12章

局方发挥 【元 朱震亨】

治法辨惑

《局方》治气一门,有曰治一切气,冷气,滞气,逆气,上气,用安息香丸、丁沉丸、大沉香丸、苏子丸、匀气散、如神丸、集香丸、白沉香丸、煨姜丸、盐煎散、七气散、温白丸、生姜汤。其治呕吐膈噎也,用五膈丸、五膈宽中散、膈气散、酒症丸、草豆蔻丸、撞气丸、人参丁香散。其治吞酸也,用丁香煎丸、小理中丸。其治痰饮也,用倍朮丸、消饮丸、温中化痰丸、五套丸。且于各方条下,或曰囗苦失味,曰噫酸,曰舌濇,曰吐清水,曰痞满,曰气急,曰胁下急痛,曰五心中热,囗烂生疮,皆是明言热证,何为悉用热药?夫周流于人之一身以为主者气也,阳往则阴来,阴往则阳来,一升一降,无有穷已。苟内不伤于七情,外不感于六淫,其为气也,何病之有!今曰冷气、滞气、逆气、上气,皆是肺受火邪,气得炎上之化,有升无降,熏蒸清道,甚而至于上焦不纳,中焦不化,下焦不渗,展转变为呕吐,膈噎,痰饮,反胃,吞酸。夫治寒以热,治热以寒,此正治之法也;治热用热,治寒用寒,此反佐之法也。详味前方,既非正治,又非反佐,此愚之所以不能无疑也。谨按《原病式》曰:诸病呕吐酸,皆属于热。诸积饮痞满中膈,皆属于湿。诸气逆冲,上呕涌溢,食不下,皆属于火。诸坚痞腹满急痛,吐腥秽,皆属于寒。深契仲景之意。《金匮要略》曰:胸痹病,胸背痛,栝蒌薤白汤主之。胸痹,心痛彻背,背痛彻心,栝蒌薤白半夏汤主之。心下痞气,气结在胸胁下,上逆抢心者,枳实薤白栝蒌桂枝汤主之。呕而心下痞者,半夏泻心汤主之。干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。诸呕吐谷不得入者,小半夏汤主之。呕吐病在膈上者,猪苓汤主之。胃反呕吐者,半夏参蜜汤主之。食已即吐者,大黄甘草汤主之。胃反吐而渴者,茯苓泽泻汤主之。吐后欲饮者,文蛤汤主之。病似呕不呕,似哕不哕,心中无奈者,姜汁半夏汤主之。干呕手足冷者,陈皮汤主之。哕逆者,陈皮竹茹汤主之。干呕下利者,黄芩汤主之。气冲上者,皂荚丸主之。上气脉浮者,厚朴麻黄汤主之。上气脉沉者,泽泻汤主之。火逆上气者,麦门冬汤主之。心下有痰饮,胸胁支满,目眩,茯苓桂朮汤主之。短气有微饮,当从小便出,宜茯苓桂朮甘草汤主之,肾气丸亦主之。病者脉伏,其人欲自利,利者反快,虽利心下续坚满者,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。病悬饮者,十枣汤主之。病溢饮者,当发其汗,宜大青龙汤,又宜小青龙汤主之。心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。呕家本渴,今反不渴,心中有支饮故也,小半夏汤主之。卒呕吐心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸者,吐涎沫而头眩,此水也,五苓散主之。心胸有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚气满不能食,消痰气令能食,茯苓饮主之。先渴后呕,为水停心下,此属饮家,半夏汤加茯苓主之。观其微意,可表者汗之,可下者利之,滞者导之,郁者扬之,热者清之,寒者温之,偏寒偏热者反佐而行之,挟湿者淡以渗之,挟虚者补而养之。何尝例用辛香燥热之剂,以火济火,实实虚虚,咎将谁执?或曰:《脉诀》谓热则生风,冷生气,寒主收引。今冷气上冲矣,气逆气滞矣,非冷而何?吾子引仲景之言而斥其非,然则诸气痰饮、呕吐、反胃、吞酸等病,将无寒证耶?予曰:五脏各有火,五志激之,其火随起。若诸寒为病,必须身犯寒气,囗食寒物,乃为病寒,非若诸火病自内作,所以气之病寒者,十无一二。或曰:其余痰气呕吐、吞酸、噎膈、反胃,作热作火论治,于理可通。若病人自言冷气从下而上,非冷而何?予曰:上升之气自肝而出,中挟相火自下而出,其热为甚,自觉其冷,非真冷也,火极似水,积热之甚,阳亢阴微,故见此证冷生气者,出高阳生之谬言也。若病果因于寒,当以去寒之剂治之,何至例用辛香燥热为方?不知权变,宁不误人?或曰:气上升者,皆用黑锡丹、养正丹、养气丹等药,以为镇坠,然服之者随手得效,吾子以为热甚之病,亦将有悞耶?予曰:相火之外,又有脏腑厥阳之火。五志之动,各有火起。相火者,经所谓一水不胜二火之火。斯火也,出于天造。厥阳者,经所谓一水不胜五火之火,出于人欲。二者之火相扇而动,气之升也,随火炎上,升而不降,孰能御之?今借丹剂之重坠而降之,气郁为湿痰,丹性热燥,湿痰被劫,亦为暂开,所以清快。丹毒积久,偏助狂火,阴血愈耗,其升愈甚。俗人喜温,迷而不悟,被此祸者,滔滔皆是。或曰:丹药之重,欲降而升,然如之何则可?予曰:投以辛凉,行以辛温,制伏肝邪;治以咸寒,佐以甘温,收以苦甘,和以甘淡,补养阴血。阳自相附,阴阳比和,何升之有?先哲治法,其则不远,吾不赘及。或曰:诸气诸饮,与夫呕吐吞酸、膈噎反胃等证,《局方》未中肯綮,我知之矣。然则《要略》之方,果足用乎?抑犹有未发者乎?予曰:天地之气化无穷,人身之病亦变化无穷。仲景之书,载道者也。医之良者,引例推类,可谓无穷之用,借令略有加减修合,终难逾越矩度。夫气之初病也,其端甚微,或因些小饮食不谨,或外冒风雨寒暑,或内感七情,或食味过厚,偏助阳气,积成膈热;或资禀素实,表密无汗,或性急易怒,阴火炎上,以致津液不行,清浊相干,气为之病;或痞痛不思食,或噎噫腐气吞酸,或嘈杂膨满,不求本原,便认为寒,遽以辛香燥热之剂投之,数贴暂得快然,以为神方,仍前厚味不节,将理不谨,旧疾被劫,暂舒浊液,易于攒聚,或半月一月,前病复作,如此延蔓,自气成积,自积成痰,此为痰饮吞酸之由也。良工未遇,谬药已行,痰挟瘀血,遂成窠囊,于是为痞痛呕吐、噎膈反胃之次第,诸证蜂起,饮食汤液,泥滞不行,渗道蹇濇,大便或秘或溏,下失传化,中焦愈停。医者不察,犹执为冷,翻思前药,随手得快,至此宾主皆恨药欠燥热,颙俟久服,脾可以温,胃可以壮,以冀一旦豁然之效。不思胃为水谷之海,多血多气,气清和则能受;脾为消化之官,气清和则能运。今得香热之药,偏助气血沸腾。其始也,胃液凝聚,无所容受;其久也,脾气耗散,传化渐迟。其有胃热易饥,急于得食,脾伤不磨,郁积成痛,医者犹曰虚而积寒,非寻常草木可疗,妄以乌附助佐丹剂,专意服饵。积而久也,血液俱耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,间或可入,入亦不多,名之曰噎;其槁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈,亦曰反胃。大便秘小,若羊屎然,名虽不同,病出一体。《要略》论饮有六,曰痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮,分别五脏诸证治法,至矣尽矣。但恨医者不善处治,病者不守禁忌,遂使药助病邪,展转病痼,去生渐远,深可哀悯。或曰:《千金》诸方,治膈噎反胃,未尝废姜桂等剂,何吾子之多言也?予曰:气之郁滞,久留清道,非借香热不足以行。然悉有大黄、石膏、竹茹、芒硝、泽泻、前胡、(石卜)硝、茯苓、黄芩、芦根、(艹舌)蒌等药,为之佐使,其始则同,其终则异,病邪易伏,故易于安。或曰:胃脘干槁者,古方果可治乎?将他有要捷之法,或可补前人之未发者乎?予曰:古方用人参以补肺,御米以解毒,竹沥以清痰,干姜以养血,粟米以实胃,蜜水以润燥,姜以去秽,正是此意。张鸡峰亦曰:噎当是神思间病,惟内观自养,可以治之。此言深中病情,治法亦为近理。夫噎病主于血干。夫血者阴气也,阴主静,内外两静,则脏腑之火不起,而金水二气有养,阴血自生,肠胃津液,传化合宜,何噎之有?

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