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第16章 叶吴学说驳议(5)

陆九芝曾针对这种药法,提出了如下批评,陆九芝曾针对这种药法,提出了如下批评,“盖人之所病者寒也温也热也,只去其寒与温与热,其人而阴本不虚者,无伤也,即其人而本属阴虚者,亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴,而独防阴虚邪恋,于是防其劫津,防其发疹,防其动风,防其热入心包,至末而防其脱。夫既曰劫曰发曰动曰入,则自有劫之发之动之入之之物在,不去其劫之发之动之入之之物,而药反留邪以劫津,引邪以发疹,助邪以动风,领邪以入心包,而同归于脱,防云何哉。阳之方盛,徒曰存阴,阴既不能以些微之药而存,而三五日间阳邪之足以伤阴者,方且势如奔马,涸液枯津,是其阴伤于药后者,不更甚乎。总之,使病速去,阴始不伤,欲保其阴,必速去病。”陆氏对热邪劫阴之治,认为“急去热邪,阴始可保,一去其热,阴即不伤。”这是具有一定见地的。

或谓陆氏之言,过分强调清热,未免忽视滋阴疗法的重要性。然鞠通之主张,不亦有过分强调滋阴疗法作用之偏面性吗?余谓在热邪劫阴、阴津已伤之情况下,清滋二法,不可偏废,今以“复脉为热邪劫阴之总司”,则几乎废置清法于不问,这无论如何也不能认为是一种全面合理的治法。就热邪劫烁下焦真阴之冶来说,实则丹溪之养阴法很可宗法,因为用知柏清劫阴之邪热,用地黄补不足之真阴,清滋并施,实有相得益彰之效。惜鞠通计不及此,于下焦温病热邪劫阴之治,反摒弃了地黄知柏互用之良法,此诚属千虑之一失。谢诵穆曾批评鞠通,说他只学到了丹溪滋阴法之一半,即亦为此。

或为之辩云:复脉原为邪少虚多者设,若壮火尚盛,另有黄连阿胶汤法在。余谓不然,须知黄连阿胶汤是以黄连为主药,黄连善泻心火,诚如柯琴所说:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,是上焦实热,宜黄连阿胶汤。”但由于鞠通不分手足,将黄连阿胶汤、甚至连麻杏石甘汤等手经温病之治方,不列置于上焦篇,悉混入于下焦中,若后人因循失察,不辨其讹误,竟以之代替知柏地黄之法(此乃治足少阴热邪劫阴,癸水虚亏之正法),实属蒙混。

结语:以“复脉为热邪劫阴之总司”,很不妥当,余谓治手少阴温病之壮火尚炽者,可用黄连阿胶汤(但此方寓有“先安其未受邪之地”之意),治属上焦。若足少阴温病之壮火尚炽者,可用大补阴丸法。若于热邪劫阴、邪少虚多而运用复脉,亦宜酌加知母、丹皮之类,以补其清热力弱之不逮。而滋阴地黄之类,亦俱可视邪正虚实之多少而酌用。总之,加减复脉仅为温病后期阴虚热微邪少者之一法,吾人不可受鞠通说之影响,竟以之为治疗下焦温病热邪劫阴之常法。一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020:00三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#2剖析伤风谈寒温——温邪说质疑

伤寒温病之争,聚讼纷纭者久之。这个中医学理论中争论激烈,引人关注的重大问题,可否采用“解剖细胞”的办法来加以解决?这似是值得尝试的。本文秉此认识,拟就“伤风(感冒)”作为病的基本单元,试作剖析,来谈一下寒、温之争中有关病因与病名的问题。

一、关于病因

伤寒与温病的区别,时逸人意见:“以恶寒轻而发热重、口渴者,为‘温病’;反之,恶寒重而发热轻飞口不渴者,为‘伤寒’。”众所周知,伤风(感冒)的辨证,大体上分为风寒感冒与风热感冒两型,前者习惯上称为小伤寒,后者则称为小风温,寒、温之判的依据,主要就是从症状来分析,也就是看其是恶寒重于发热、口不渴,还是发热重于恶寒、口微渴(当然,从脉象的浮紧浮数等方面,还可以有一些区别)。伤寒家遇风寒型感冒,说这是由寒邪所引起,故称之为小伤寒,故治疗主以辛温解表;温热家遇风热型感冒,说这是由温邪所引起,故称之为小风温,故治疗主以辛凉解表,这样辨证论治,俱未有误。但从病因学角度来看,说风寒型感冒的病因是寒邪,说风热型感冒的病因是温邪,这种认识,忽视了人体的应激作用,从果溯因,凭藉主观,把病因与机体互相作用的反应,全归之于外因,实则上是不正确的(而且也是不统一的,如雷少逸就认为风温、春温等都是由寒邪所引起)。

伤风是外感病之一,《景岳全书·伤风》论证的第一句话就是:“伤风之病,本由外感。”时逸人说:“凡内热重之素因(体温增进),如受外感,必患温病;内热轻之素因(体温衰减),如受外感,必患伤寒,阅者勿易其言。”(《中医伤寒与温病》)辨证求因的“证”,本是病原体与机体互相作用的反应,恂如时氏言,则伤风感冒之所以有寒热两型之表现,决定的因素主要是内因而不是外因,这与瘦人多火,肥人多湿,主要决于机体的素因,似是同样的道理。

现代医学知道伤风的病因是病毒。吴又可曾将肉眼看不见的致病微生物统称为戾气,并认为鸡瘟病鸡,猪瘟病猪,一病白有一病的戾气,戾气因为种类颇杂,故又称杂气。从吴氏的病因学观点来看,伤风的病因,是一种伤风戾气。中医称伤风戾气,西医称伤风病毒,中西医叫法不一,然名异而实同。故诚如祝味菊所说:“寒、温俱非致病之源”。气候之失调,不过是一种诱因,真正的病原,是有形的言机之邪,即伤风戾气。但由于戾气致病,与气候变化关系很大,气候如适宜于某种戾气繁殖,人就易患某种病,气候如不适宜厂某种戾气生存,人就少患或不患这种病。加之伤风又每以冒风淋雨,受寒疲劳等为诱囚,在科学不发达,戾气无从见的古代,就难免把诱因当病因,故古人认为伤风的病因是风邪、是寒邪(外因),而“邪之所凑,其气必虚”(内因),内外相合,其病乃作。故伤风治法,除了辛温解表,辛凉解表,又有益气解表,滋阴解表等多种,这些治法之所以都有效,是因为这都是通过对机体反应状况的分沂而用药,并不是依赖能杀灭或抑制寒邪、温邪的药物来取效。也正因为这样审证求因,辨证论治,用于实践,可以有效,所以将外感病的病因,直接归之于寒、暑、燥、湿、风五气的失常,成了历久相传之习惯。然论外感之病因,不能只讲五气,不讲戾气,如果抽掉戾气致病这一重要的中间环节,就难免有误把诱因当病因之失。

二、关于温邪

五气失常,素称六淫,六淫是寒、暑、燥、湿、风,火。六淫之中,原无温邪之说,但自叶天士倡言“温邪上受”,“温邪”之说,遂大行于世。这样,,六淫实际上是变成了七淫。如果说温邪本不在六淫之外,即包括暑邪、火邪而言,则暑邪、火邪、温邪、热邪,名目愈多,概念愈混,内涵重叠,定义混淆,此六淫原只五气,言六本已不通(火除烧伤外,不能成为外感的病因,此古人早已疑之,陆九芝答袁生问,迂回曲折,实多牵强,连服膺其学的章巨膺都感到不满。1981年第4期山东中医学院学报上亦有专文论此,故不复赘言),今又添出温邪一项,于中医病因学,实无裨益。人体对正常的气候变化,自能适应,若非太热,太寒,太湿,太燥,一般不足以干扰机体的调节及抗病能力,绐戾气致病形成有利条件。温暖的气候,于人体最适,决不能象寒、暑、燥、湿、风那样,剌激、干扰机体的正常生理活动,而引起疾病。故称温为邪,谓“春月受风,其气已温”,“温邪上受”,“温邪夹风”,实比把风寒等诱因当病因的说法更无稽。温热家所谓由温邪引起的温病,实际上无非是机体反抗戾气产生了应激亢进之表现,故即所谓小风温,亦;非真由温邪所引起,也非温邪夹风所造成,而实是风载戾气,吸入口鼻,犯肺为病。为病之后,因机体反应亢进,辨证属热,所以判断为“小风温”;如为病之后,机体反应不急亢,辨证属寒,就可以判断为“小伤寒”。雷少逸鉴于感冒类病大都由冒风受寒疲劳等诱起,故认为风温、春温也是受寒邪所引起。但诚如祝味菊说:“叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也。”故“其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也。唯其主观以为温邪当凉,故曰‘虽在吴人阳微之体,亦当应用清凉,’明知阳微过清必死,故又曰‘清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也。’总是立名不正,遂令其言不顺。”祝氏认为:这是叶氏学说中最不可取部分,亟宜正之。惜此书流布不广,其说尚未为人们所注重。

从临床实践来看,由于温热家视外感病中机体应激亢进的热化症状,是病邪性质属温所造成,不是看作是戾气与内热重之素因互相作用的机体反应,故不但视麻,桂如蛇蝎(认为温邪化热最速,用之犯以温治温之戒),而且畏柴、葛如虎(认为温邪最易伤阴,用之犯劫竭阴津之戒),用药自设藩篱,蹄子变窄,遂流于轻清平淡一支。实际上,麻、桂、柴、葛,都是外感解表之要药,虽其温升之性于机体应激亢进及阴虚体质不相宜,但药用群队,方有相制,如果立法不误,只要妥为配伍,原可扬长抑短(如麻黄杏仁石膏甘草汤以麻黄配石膏,一柴胡饮以柴胡配生地,就可用于治热病及阴虚之外感),而其宣郁热、散外邪之力,远非桑叶、薄荷、豆豉、豆卷类所可比。须知治寒则以麻黄配桂枝,治热则以麻黄配石膏,此是先人已效之成法。治阴虚犯感,辟拘经限药之非,以柴胡配生地;治应激亢进,或以柴胡配知、膏(如一柴胡饮),或以羌活合公英(如羌蒡蒲薄汤),则是后人别开生面之活法。然拘于温邪之说者,对麻、桂、柴、葛类药,常不敢轻用,甚危言耸听,竟说:“少用一剂柴胡即多活一人性命,”“弃而不用,亦保全性命之一道。”①其于辛凉之解表药畏之若是,则于辛温之品,可知矣!另一方面,又每将小风温之治,如桑菊饮,银翘散类之药法,竟移作为一切温病初起之治规,此所以陆九芝有“伤寒一证,至天士而失传,温热一证,亦至天士而失传”之激言也。

三、关于病名

伤风本为中医固有之病名,宋·陈言《三因极一病证方论》、明,皇甫中《明医指掌》以及《景岳全书》、《金匮钩玄》等医著中,均载此病。但后世论外感之专著,如吴鞠通之《温病条辨》及俞根初之《通俗伤寒论》等书中,反不见了伤风之病名。唯彼书虽不用其名而并不遗其实,仅一囊括于风温中,一改称为小伤寒而已。章太炎深不满于病名之乱改,他说;“夫病之治疗,古今或容有异,若以病状定病名,此不能违古而妄更,”这种见解是很有道理的。叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,”“挟风加薄荷、牛蒡之属”的温病,吴鞠通所说;“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之”的风温,实际上即风热感冒,不是仲景书中的温病与风温,所以吴氏说是小病,然这正如章太炎先生所说,是悬牛头,卖马脯。伤风这个病名并没有什么不好,笔者赞同谢诵穆的主张:“症状可复核,病名当统一”,伤寒家不应因伤风由受寒而诱发,便不称其为伤风而竟称其为伤寒,温热家亦不应因伤风辨证属风热型,便不称其为伤风而竟称其为温病。有如对象是鹿,其名约定俗成,本已确定,后人妄更,或称为马,或称为牛,反重新就马,牛之名作争论,宁非笑谈。或谓伤风之辨证属寒者称为小伤寒,伤风之辨证属热者称为小风温,其定名从辨证而有据,较笼统称为伤风更入细。其实凡病辨证,莫不有寒热之分,若因此而将一病名分为二名,实竟反因证而忘病。清后医家,或称伤风为伤寒,或称伤风为风温,仅因辨证有寒热之不同,遂使一病变生数名,致反生寒、温之纷争,此则徒乱后人之耳目,故不足以为训。从上述可知,杜撰温邪,是混淆病名之基,而混淆病名,又成寒热争执之因,故欲息二派之争,宜辟温邪说之谬,并即从正名始。

下再举一近人医案析议之,以作为本文之结尾。

“杨XX,女,28岁,入院前四天,气温骤降,患者洗澡当风受凉,次日出现恶寒重,发热轻,流清涕,头痛,无汗,口不渴等,体温38℃,经用复方氨基比林,201注射剂治疗,体温不降。入院前一天恶寒虽减轻,而发热加重,体温达40℃。入院时患者感发热重,微恶风寒,口渴,流浊涕,咽微痛,小便微黄,大便正常,无恶心呕吐及咳嗽,查体:呈急性热病容,咽部轻度充血,舌红苔薄黄,脉浮数。诊断为感冒后期,风寒化热。治当辛凉解表,故以银翘散治之。三天后,体温下降至正常,诸证消失。”

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