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第24章 外感热病杂论(5)

[讨论]仲景曾出“太阳病,发汗太多,因致痉。”等三条,来说明误治损伤津液,病从燥化,可以病痉,但这不意味着是忽视了外感燥邪病痉。后人认为风邪偏胜则病柔痉,寒邪偏胜则病刚痉,这种认识,忽视了痉病的主要病因——燥邪,是片面的。痉是燥病,其病原主要是燥邪,燥伤太阳即为太阳痉病,致于风邪、寒邪,不过是其兼夹之气,如只讲风、寒,只讲误治,反不讲上要病原——燥邪,就本末倒置了。仲景治太阳痉病二方,一主以栝蒌根,一主以葛根,此二味均是生津药,即阳明痉病之用大承气,目的也在存阴。可见仲景治痉病,是以治燥邪为主眼的。

五、太阳湿淫病—一湿痹

[脉证]“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”(十四)

[治例]“湿家身疼烦,可与麻黄加术汤发其汗为宜。慎不可以火攻之。”(二十)

[讨论]湿邪侵犯太阳,即为太阳湿痨。《医宗金鉴》说:“太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之,小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也,当利之。”利之,宜五苓散之类;汗之,宜麻黄加术汤之类。前者属于太阳腑病治法,后者属于太阳经病治法。外湿侵犯太阳,初起经病居多,故《金匮要略》论治湿痹,于汗法独详。而麻黄加术汤之治湿痹,诚如尤怡云:“麻黄得术,虽发汗不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿。”,此方很符合“微微似欲汗出者,风湿俱去也”的治则。故可以作为治太阳湿淫病之代表方。因六淫伤人,每多兼夹,湿邪侵犯太阳,又常与风寒相间杂至,故《伤寒论》说与伤寒相滥。《温病明理》遂据此而谓湿痹即后世所谓之湿温,但湿温初起病位在足阳明足太阴二经,考之《金匮要略》治湿痹诸方,似不甚合,故这个问题,尚须加以研讨。

六、太阳暑淫病——中暍

[脉证]“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚,数下之,则淋甚。”(二十五)

[治例)“太阳中热者,暍是也,汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”

(讨论)恽铁樵说:“暍字文义,本是伤暑,伤暑伤寒相滥,非暑温而何。”仲景用白虎加人参汤治疗。由于白虎汤几乎被世所公认地认为是阳明病之方,所以叶天土说;“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为土方。”但仲景明明是说太阳中热,足见后人见解与仲景见解不同。仲景认为六淫病都可从太阳开始,中暍也不例外,若暍病初起恶寒,即属太阳,太阳中热用白虎,这与阳明伤寒用麻黄,太阴中风用桂枝,都是同样道理。也就是说,白虎汤是阳明病之主剂,不是阳明病的专药。厥阴病篇350条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”说明厥阴病也有用白虎汤的,故不能因为用了白虎汤,就说太阳中热是阳明病。暑邪侵袭太阳,就是太阳中热。太阳病初起,因所伤之邪不同,故有用麻黄汤的,也有用白虎汤的,仲景于太阳病,辨因论治,原文如此,一一可以核对,后人不宜凭己见强经文本意就我说。

2·痉湿暍病篇论中暍文共三条,因暑邪易伤气津,若汗出一多,每从燥化,故用白虎加人参汤清热救津;因暑邪每多夹湿,若湿遏热伏,就缠绵难解,如去其水气,暑无所依,其病自解,故复出一物瓜蒂散。唯二十五条但言脉证而未明治方,据证分拆,是暑伤元气为主,故后世认为可用清暑益气汤。由此可见,仲景治病,其辨病辨证辨因俱不偏废,因此,大体上就有三个程次,首先是辨病,辨其是太阳病还是阳明病还是少阳病等。其次是辨因,辨其是中风还是伤寒还是中暍等;然后是辩证,辨证是在辨病辨因已完成的基础上,根据不同病因侵袭太阳(或阳明或少阳等)后所表现的具体症状,考虑选用具体的方药。其治中暍是如此,治湿痹、治中风,治伤寒等理亦如此。故不能认为仲景治太阳病初起就是一张桂枝汤与一张麻黄汤,如果忽视六淫侵袭太阳,每多相兼杂至,病人体质亦各不同等种种其他因素,就觉粗疏过甚了。

小结:

1.六淫之邪都可以侵袭太阳,引起太阳病。故太阳病之始,即有六个不同的证型。这六个不同的证型,是由六种不同的病因所造成。因致病因子特性不同,故症状表现、治疗方法也就随之而不同,

2·六淫伤人虽都可以从太阳始,但亦可不从太阳始。故六淫伤人必始自太阳的说法,不能成立。

3·麻黄汤是治伤寒方,白虎汤是治中暍方。寒邪,暑邪等六淫外邪之伤人,并不对号入座地胶固于某一经,则拘经限药,就没有道理了。

4·伏气化火发自太阳,就是太阳温病,以麻杏甘石汤为主方。若发自阳明,发自少阳,论中另有白虎、黄芩等方,麻黄即不可用。

注:。阿拉伯宇编码的条文悉引自成都中医学院主编的《伤寒论讲义》;中文数字编码的条文悉引自湖北中医学院主编的《金匮要略讲义》。

“太阳病为手太阴肺经证”之质疑

“太阳的表证,与温病学说的卫分证,是否近似?目前认识,尚不一致。”有人根据肺主表,麻黄汤、小青龙汤诸方主治的是肺经证以及太阳篇各主要的“证”,膀胱经不及肺经密切等认识,认为:“伤寒论中的太阳病,当从李时珍之说,解释为手太阴肺经证。”①亦有人根据卫主表属阳,内与肺气相合,风既伤卫,亦能及营,寒既伤营,亦先伤卫,营卫失调,可引起肺气失宣等认识,认为:“如伤寒由皮毛而入,邪袭太阳,则和肺主皮毛的理论有矛盾,如麻黄汤证,桂枝加厚朴杏子汤证的咳喘,无不与肺有关,这何尝非寒邪犯肺的明证。”②对此,笔者有不同认识,现略述己见如次:

一、《伤寒论》中有关太阳实质的重要条文并不支持将太阳病解释为肺经证

太阳篇第一条一般认为是太阳病之提纲,此条对说明太阳实质具有重要意义,须加深究。柯琴说:“六经皆有表证,”又说:“三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也,”“如脉浮恶寒发热,而头不痛,项不强,便知非太阳病。如但头痛而不及于项,亦非太阳定局。如头项强痛,反不恶寒,脉反沉,不可谓非太阳病”(《伤寒论翼》)。徐灵胎于柯氏之说,表示赞同,他在《六经病解》中转引了此说,谓“诊者于头项强痛,必须理会。”《伤寒论》之六经表证,脉证虽各有异,但脉浮、恶寒二项,是为诸经表证所共有。从逻辑学角度看,我们可以这样下定义;脉浮、恶寒,是表证的本质属性。头项强痛,是太阳经病的本质属性。二者结合,就成为《伤寒论》六经中太阳表证的独有属性。故就六经表证论,汪忍庵——太阳病以“头项强痛为标准”之说是正确的。太阳表证与其他五经表证相区别之根据就在于此,仲景以“头项强痛”置恶寒之前而作为太阳病之主证,是有深意的。

仲景作论,秉于《内经》,据《灵枢·经脉篇》记载,足太阳经病无论是“是动病”,还是“所生病”都有头项强痛。手太阴肺经病则无论是“是动病”,还是“所生病”,均无此证,但都有咳嗽。而温热学派所说之肺经证,则以咳嗽为常见证,“头项强痛”则绝少,这与仲景之论太阳病,相反而不相符。即此可见,表证之属太阳病者,以“头项强痛”为据墨表证之属肺经病者,则以“咳嗽”见重,二者明有如此大异,若置此不论,竟贸然谓,“太阳篇各主要的‘证’,膀胱经不及肺经密切。”便经不得推敲。因太阳病之提纲,本是从太阳疴中许多个别的和特殊的“证”中,概括其共同的证候而来。“头项强痛”既作为提纲中第一大主证,说明太阳表证各“证”,都具这一症状,然这一症状根本就无法解释为肺经证之主证。

汪琥说:“中字与伤字同义,仲景论中,不直言伤风者,恐后学不察,以咳嗽、鼻塞、声重之伤风,混同立论,故以中字别之也”(《医宗金鉴》)。柯琴说:“仲景作论大法,必择本经至当之脉证而表彰之。”(《伤寒来苏集》)可见,仲景为恐后人将中风(太阳病表证之一)与伤风(手太阴肺经病之二)混同,述作时字斟句酌,下过一番功夫,张隐庵“六经各有所本,片言必有其归,隻字必体其蕴。”(《伤寒论集注》)之说,虽有崇经太过之嫌,但若就第一条来说,应当说是正确的。太阳病提纲中没有“咳嗽”这一肺经证的主证,非出于仲景之疏忽。我们不能把外感病初起的认识,局限于手太阴一经,临床上许多外感病,在初起或自始至终,都可以不见肺经证,这是客观事实,如认为外感表证,概属于或始于手太阴,这与实践不符。

再看第二、三、六这8条论述太阳经病三证型主证主脉的条文,《灵枢·经脉篇》所述之肺经证,亦几乎一证来具,就是总观太阳病篇正治、救逆诸方及所有条文,论及咳嗽,鼻塞,肺胀,胸满,臑臂内前廉痛等手太阴肺经证的,也是极少。至于太阳病篇某些重要的“证”(如桂枝汤证、五苓散等),更没有什么肺经证的症状,这就完全可以说明,《伤寒论》中有关太阳实质的条文,本身就不支持将太阳病解释为肺经证。

二、不能因”麻桂”诸方可治肺经证便说:“太阳病为肺经证”

《伤寒论》第236、242两条,明言阳明病表未解宜桂枝扬。237条又说;“阳明病,脉浮,无汗而喘,发汗则愈,宜麻黄汤。”太阴篇亦有“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”之明文。对阳明病之用“麻桂”,柯琴认为。“初受风寒之日,尚在阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有麻黄、桂枝证。”对太阴之用“桂枝”,尤怡认为:“桂枝汤辛甘入胡,故亦能发散太阴之邪。”麻、桂二方,仲景并不专为太阳伤寒、太阳中风设,故注家有主张以方名证者,后人亦不得拘经以限药,故因“麻、桂”诸方可治肺经证,便说“太阳病当为脓经证”,亦大可商榷。

从生理上看,脾胃为营卫生化之源,心肺为营卫布散之器,营卫走表则注属诸经而统辖于太阳,虽然,卫行脉外,似不受经脉的约束,但营中有卫,卫中有营,营卫是气化过程中传达脏腑间信息的物质负载者,经络是信息负载者的传递通道,卫与营同样不能脱离诸经而运行,因太阳经脉行身之背,分布体表最广,故较之其他经络,与在表营卫,尤具有重要之联系。从病理上看,因阳主外,阴主内,风寒之邪最易伤阳,太阳为三阳之表,故风寒伤害在表之营卫,每多先见太阳之症状,恽铁樵认为:六淫中人为病,言气化不言实体,经云邪风之至,疾如风雨,善治者治皮毛,是谓病在皮毛,不是言肺之合。故太阳病实可看作是在表之营卫受外邪侵袭之表证中较多见之一种,就传变来说:因脾,胃,心、肺、与营卫,营卫与太阳经络,太阳经络与其所络属,所表里的脏腑以及与其相连系的经络,其间均具密切的有机联系,故太阳表证,既可随经气的流动而下传入腑;亦能逆经气之运行而内舍入肺;若太阳汗多,也可转属阳明;若当汗反下,亦可转属太阴;若里阳已虚,又可飞渡少阴。麻、桂二方在风寒束表,病入舍肺之际,固属可用,但因此认定太阳病为肺经证,这就忽视了人体皮毛肌表,通过经络与体内脏腑问的多途径的种种联络,也解释不了表里相传,六经六气以及六经的“欲解时”等许多的有关理论问题。

三、指太阳病为肺经证与阴阳学说之大法相背

六经为八纲辨证之先驱,六经中的八纲概念,都是相对的。就表里论:阳主表,阴主里,故《内经·热论》之六经以三阳主表,三阴王里,但热论中六经,偏重于从经络立论,《伤寒论》则遵此定例而有发展,仲景秉“三阴三阳,五脏六腑皆受病”的精神,将经络与其络属的脏腑联系起来进行辨证论治,故“三阳病证以六腑病变为基础,三阴病证以五脏病变为基础”(《伤寒论释义》),这样,六经分证的具体内容就较前大为丰富了乙就经络与脏腑来说,脏腑属里,经络主表,故六经皆有表证。就三阳说,则太阳为表,阳明为里。就太阳说,则太阳经病为表,太阳腑病为里。只就太阳经病说,则麻黄汤证为表,桂枝汤证属里了。“又三阴为三阳之里,而三阳亦自有表里”(《伤寒贯珠集》),可见,《伤寒论》中的表里概念,都是相对的。仲景因阳经以太阳为表,太阳以经病为表,故在太阳篇重表不重里,而以“脉浮,头项强痛而恶寒。”这一太阳经病的主证主脉作提纲。而在三阴,则以里证为提纲。“肺主表”是就五脏说,不是就六经或脏腑来说的,有人混淆了相对性概念,说肺主表,膀胱不主表,这种观点,实难苟同,因肺属脏,膀胱属腑,如就脏腑论,就应以腑主表,脏主里。可见,将太阳病认定作肺经证,有混淆表里概念酌相对性含义之嫌,不符合仲景作论以六腑为阳主表,五脏为阴主里之大法。

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