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第15章 正宗辑要(9)

湿伤脾阳,在中则不运痞满,传下则洞泄腹痛。伤胃阳,则呕逆不食,膈胀胸痛。两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。其伤脾胃之阴若何?湿久生热,热必伤阴,古称湿火者是也。伤胃阴,则口渴不饥;伤脾阴,则舌先灰滑,后反黄燥,大便坚结。湿为阴邪,其伤人之阳也,得理之正,故多而常见;其伤人之阴也,乃势之变,故罕而少见。治湿必须审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分,而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治。否则笼统混治,将见肿胀、黄疸、洞泄、衄血、便血诸症蜂起矣。盖土为杂气,兼证甚多,最难分析,岂可泛论湿气而已哉?

三十七、湿温变证极多

湿温一证,盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也如伤寒,其在下焦也如内伤,其在中焦也如外感,或如内伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使人心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、疟痢、淋带、便血、痔疮、疝气、痈脓等证,较之风、火、燥、寒四门之中,倍而又倍。苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李戴者。

三十八、太阴阳明之表受邪湿热居多

湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病。

太阴之表,四肢也,阳明也;阳明之表,肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。

三十九、湿邪从膜原而入

膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴、太阳同病,湿热乃阳明、太阴同病也。言证而不言脉者,以湿热之候,脉无定体,或洪或缓,或伏或细,故难以一定之脉,拘定后人眼目也。

四十、湿热证阳明必兼太阴

湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病;太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先由内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证,不挟内伤,中气实者,其病必微。或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感,孰多孰少,孰虚孰实,又在临证时权衡矣。

四十一、暑湿秽合邪

凡暑月霪雨之后,日气煦照,湿浊上蒸,人在湿热蒸腾中,感之则暑湿交受;兼溷秽浊之气,人中之,即痧毒也。

夫人之正气一虚,暑湿秽浊之邪,俱从口鼻吸入,流布三焦。上乘于心,为中痧;中入于胃,为霍乱;踞于募原,为寒热;归于肠胃,为泄泻。盖暑热之邪,骤发而重者,为湿温;迟发而轻者,为寒热如疟,为伏暑晚发;触邪随时即发者,为寒热,为泄泻;伏邪遇秋始发者,则为疟为痢矣。一邪之染,为病非一,临证者可不探本穷源以治哉?

四十二、秋燥证治

按古方书,无秋燥之病。近代以来,惟喻嘉言始补《燥气论》,其方用甘润微寒。叶氏亦有燥气化火之论,其方用辛凉甘润。乃《素问》所谓燥化于天,热反胜之,治以辛凉,佐以苦甘法也。

四十三、秋燥证治论

春月地气动而湿胜,故春分以后,风湿暑湿之证多;秋月天气肃而燥胜,故秋分以后,风燥凉燥之证多;若天气晴暖,秋阳以曝,温燥之证反多于凉燥。前哲沈氏目南,谓《性理大全》燥属次寒,感其气者,遵《内经》燥淫所胜,平以苦温,佐以辛甘之法,主用香苏散(香附、紫苏、陈皮、甘草)加味,此治秋伤凉燥之方法也。

喻氏嘉言,谓《生气通天论》,秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥。燥病之要,一言而终,即诸气 郁,皆属于肺,诸痿喘呕,皆属于上,二条指燥病言明甚,更多属于肺之燥。至左 胁痛、不能转侧、嗌干面尘、身无膏泽、足外反热、腰痛、筋挛、惊骇、丈夫 疝、妇人少腹痛、目眯 疮、则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。

故治秋燥病,须分肺肝二脏,遵《内经》燥化于天,热反胜之之旨,一以甘寒为主,发明《内经》燥者润之之法,自制清燥救肺汤,用桑叶、石膏、甘草、人参、胡麻仁、真阿胶、麦门冬、杏仁、枇杷叶。痰多加贝母、栝蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角、羚羊角、或牛黄。随证加药。此治秋伤温燥之方法也。

四十四、新感秋燥说

凡治燥病,先辨凉温。王孟英曰∶以五气而论,则燥为凉邪,阴凝则燥,乃其本气。但秋承夏后,火之余炎未息,若火既就之,阴竭则燥,是其标气。治分温润凉润二法。费晋卿曰∶燥者干也,对湿言之也。立秋以后,湿气去而燥气来,初秋尚热,则燥而热,深秋既凉,则燥而凉,以燥为全体,而以热与凉为之用,兼此二义,方见燥字圆相,法当清润温润。

次辨虚实。叶香岩曰∶秋燥一证,颇似春月风温。温自上受,燥自上伤,均是肺先受病。但春月为病,犹是冬令固密之余,秋令感伤,恰值夏月发泄之后,其体质之虚实不同。初起治肺为急,当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。若果有暴凉外束,只宜葱豉汤(葱白、香豉,服时加童便)加杏仁、苏梗、前胡、桔梗之属。延绵日久,病必入血分,须审体质证候。总之,上燥治气,下燥治血,慎勿用苦燥劫烁胃汁也。

又次辨燥湿,石芾南曰∶病有燥湿;药有润燥。病有风燥、凉燥、暑燥、燥火、燥郁夹湿之分;药有辛润、温润、清润、咸润、润燥兼施之别。燥邪初伤肺气,气为邪阻,不能布津外通毛窍,故身无汗,寒热疼痛;又不能布津上濡清窍,下润胃肠,故口干、舌燥、喉痒、干咳、胸闷、气逆、二便不调。治者当辨燥湿二气,孰轻孰重;所兼何邪,如兼风、兼寒、兼伏暑之类;所化何邪,如化火、未化火之分;所夹何邪,如夹水、夹痰、夹食、夹内伤之类;对病发药,使之开通。开是由肺外达皮毛,与升散之直向上行者不同;通是由肺下达胃肠,通润通利,皆谓之通,非专指攻下言。

虽然,燥病夹湿,用药最要灵活。专润燥,须防其滞湿;专渗湿,须防其益燥。必先诘其已往,以治其现下;治其现下,须顾其将来。

第三回 辨脉

一、辨脉提纲

脉浮紧恶寒,谓之伤寒;脉数寒少热多,谓之温病;脉缓恶风,谓之伤风;脉盛壮热,谓之热病;脉虚身热,谓之伤暑。医者不可不辨。

二、温病辨脉

凡温病脉,不浮不沉,中按洪长滑数,右手反盛于左手,总由怫热郁滞,脉结于中故也。若左手脉盛,或浮而紧,自是感冒风寒之病,非温病也。

凡温病脉,怫热在中,多见于肌肉之分,而不甚浮。若热郁少阴,则脉沉伏欲绝,非阴脉也,阳邪闭脉也。

凡伤寒自外之内,从气分入,始病发热恶寒,一二日不作烦渴,脉多浮紧,不传三阴,脉不见沉;温病由内达外,从血分出,始病不恶寒,而发热,一热即口燥咽干而渴,(杨如候曰∶此论伏气。若外感温病,亦有微恶寒者。)脉多洪滑,甚则沉伏,此发表清里之所以异也。

凡浮诊中诊,浮大有力,浮长有力,伤寒得此脉,自当发汗,此麻黄、桂枝证也;温病始发,虽有此脉,切不可发汗,乃白虎、泻心证也。死生关头,全于此分。

凡温病内外有热,其脉沉伏,不洪不数,但指下沉伏而小急,断不可误为虚寒。若以辛温之药治之,反益其热也。

所以伤寒多从脉,温病多从证,盖伤寒风寒外入,循经传也,温病怫热内炽,溢于经也。

凡伤寒始本太阳,发热头痛,而脉反沉者,虽曰太阳,实见少阴之脉,故用四逆汤温之。若温病始发,未尝不发热头痛,而见脉沉涩而小急,此伏热之毒滞于少阴,不能发出阳分。所以身大热而四肢不热者,此名厥,正杂气怫郁,火邪闭脉而伏也。急以咸寒大苦之味,大清大泻之。断不可误为伤寒太阳始病、反见少阴脉沉而用四逆汤温之。温之则坏事矣。又不可误为伤寒阳厥、慎不可下而用四逆散和之。和之则病甚也。盖热郁亢闭,阳气不能交接于四肢,故脉沉而涩,甚至六脉俱绝,此脉厥也;手足厥冷,甚至通身冰凉,此体厥也。即仲景所谓阳厥,厥浅热亦浅、厥深热亦深是也。

下之断不可迟。非见真守定、通权达变者,不足以语此。(吴锡璜曰∶王士雄说∶谓沉细之脉,亦有因热邪闭塞使然,形症实者,下之可生,未可概以阴脉见而断其必死。凡热邪壅遏,脉多细实迟涩,按证清解,自形滑数,不比内伤病服凉药而脉加数为虚也。又马元仪谓∶三阳症亦有脉微弱不起者,以邪热抑遏,不得外达,待清其热,则脉自起,勿谓阳衰脉微也。二公论脉,与栗山前说均合,乃经验日久,确切不易之理解,为医者当切记之。)凡温病脉,中诊洪长滑数者轻,重则脉沉,甚则闭绝。此辨温病与伤寒脉浮脉沉异治之要诀也。

凡温病脉,洪长滑数兼缓者易治,兼弦者难治。

凡温病脉,沉涩小急,四肢厥逆,通身如冰者危。

凡温病脉,两手闭绝,或一手闭绝者危。

凡温病脉,沉涩而微,状如屋漏者死。

凡温病脉,浮大而散,状若釜沸者死。

按伤寒、温病,必须诊脉施治。有脉与证相应者,则易于识别;若脉与证不相应,却宜审察缓急,或该从脉,或该从证,务要脉证两得。即如表证脉不浮者,可汗而解;里证脉不沉者,可下而解。以邪气微,不能牵引抑郁正气,故脉不应。下利脉实,有病愈者,但得证减,复有实脉,乃天年脉也。又脉法之辨,以洪滑者,为阳为实,以微弱者,为阴为虚,不待问也。然仲景曰∶若脉浮大者,气实血虚也;《内经》曰∶脉大四倍以上,为关格。皆为真虚;陶氏曰∶不论浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是阴脉。此洪滑之未必尽为阳也实也。景岳曰∶其脉如有如无,附骨乃见,沉微细脱,乃阴阳潜伏闭塞之候;陶氏曰∶凡内外有热,其脉沉伏,不洪不滑,指下沉涩而小急,是为伏热。此微弱之未必尽为阴也虚也。

三、热病辨脉

热病之脉,亦随其经而取之。发于太阳脉浮紧,发于阳明脉浮长,发于少阳脉弦数。大率发于三阳者多,发于三阴者少,亦有所因也。(治根据温病条下。若表邪传进三阴者,治法与伤寒条内下证同。若脉沉小足冷者,亦发于阴,则难治也。)大抵热病比温病尤加热也,脉得洪大有力,或滑数有力,乃为病脉相应,谓之可治;若细小无力,谓之难医。(人虚脉弱者,主扶元气,兼解邪热,不可峻攻。)治表证在者,治例与温病同。若夹暑、夹内伤生冷、饮食停滞,随证施治之。中暑与热病外证相似,但热病者脉盛,中暑者脉虚,以此别之。《甲乙经》云∶脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。盖寒伤形而不伤气,所以脉盛;热伤气而不伤形,所以脉虚。(此辨暑、热,有暴感、伏气,而脉之盛虚异焉。)暑、 皆脉虚,面垢自汗烦渴。静而热伤心脾为中暑,与夏热病相似,但热病脉洪紧,中暑脉细数而沉。动而热伤太阳为中 ,脉浮似夏伤风,但汗出恶风,身热而不渴者,伤风也。身热而渴者,中 也。(后人所谓中暑,多指夏月阴证而言。)夏月有四证∶伤寒伤风,脉证互见;中暑热病,疑似难明。若脉紧恶寒,谓之伤寒;脉缓恶风,谓之伤风;脉盛壮热,谓之热病;脉虚身热,谓之伤暑。以此别之也。

热病一二日,泻利腹满热甚者死。

三四日,目昏谵语,热甚脉小者死。

五六日,舌本焦黑,燥渴者死。

七八日,衄血吐血下血,燥热脉大者死。

八九日,发痉兼昏沉者死。

凡热病脉,促、结、伏、沉、小,皆难治。热不得汗,脉躁急,亦难治。已得汗,而热反盛,脉躁急者死也。

四、暑病辨脉

仲景曰∶伤暑脉虚。又曰∶脉虚身热,得之伤暑。《脉诀》曰∶暑伤于气,所以脉虚,弦细芤迟,体状无余。《三因》曰∶中暑之脉,阳弱阴虚,微迟似芤。《本事》曰∶暑脉弦细芤迟。何也?盖寒伤形,热伤气,气伤则气消,而脉虚弱,所以弦细芤迟。皆虚脉也。《正传》曰∶暑脉虚而微弱,或浮大而散,或隐而不见。夫微弱隐伏,皆虚类也。《活人书》曰∶中暑与热病相似,但热病脉盛,中暑脉虚,以此辨之。张凤逵曰∶(《脉理论》)刘复真云∶暑脉虚而微弱,按之无力,又脉来隐伏,弦细芤迟,皆暑脉也。脉虚身热,得之伤暑。中 脉虚而微者是也。寒病传经,故脉日变;温热不传经,故不变。寒病浮洪有力易治,芤细无力难治,无脉不治;温热不然。温有一二部无脉者,暑热有三四部无脉者,被火所逼而伏,非绝无也,于病无妨,攻之亦易,照经用辛寒,火散脉起病愈矣。盖温热病发,在一二经,始终在此,更不传递别经者,其一二经或洪数,则别经弱且伏,根据经络调之,伏者起,洪者平,乃愈征也。(鳌按∶此篇言热病,即指暑病而言,非谓伏寒夏发之热病也。)

五、湿病辨脉

脉沉而缓,沉而细,微缓者,皆中湿。脉浮风湿;脉浮虚而涩者,寒湿;脉来滑疾,身热、烦喘、胸满、口燥、发黄者,湿热;脉洪而缓,阴阳两虚,湿热自甚;脉洪而动,湿热为痛也;脉浮而缓,湿在表也;脉沉而缓,湿在里也;或弦而缓,或缓而浮,皆风湿相搏也。

六、燥病辨脉

脉紧而涩,(燥金主于收敛,其脉紧涩。)或浮而弦,或芤而虚。又脉弦风燥也。脉洪热燥也。脉缓土燥也。脉涩血燥也。脉迟寒燥也。

第四回 分症

一、春温

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