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第5章 《内经》与解剖学

脏象学说是祖国医学中的重要内容。其中所言的脏腑,既概括了现代医学中人体某一系统的生理功能和病理变化,也包括了某一实质性脏器的解剖学概念。正如《灵枢·经水》篇所谈到的“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之,其脏之坚,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊……皆有大数。”因此可以认为,《内经》中的解剖学知识是形成中医脏象学说的主要基础之一。

《内经》中记述的解剖学知识颇多,有心、肺、肝、肾、膀胱、女子胞(子宫)、肌、筋、脉等近百个解剖学名词及其生理病理。尤其在《灵枢》的《筋脉》篇、《骨度》篇等中更有详细描述。

脏腑的解剖结构

《灵枢·师传》篇说:“五脏六腑,心为之主,缺盆为之道,骭直下不举者,心端正;骭倚一方者,心偏倾也。”这里所说的“缺盆”,就是指锁骨上窝;“缺盆之道”,是指左右缺盆之间的部位,即前胸部位。“骭”俗称蔽心骨,亦名鸠尾,也就是胸骨剑突端。说明心脏的位置在胸腔之中,胸骨之后。《素问·平人气象论》又说:“虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”“虚里”是胃经的大络,位居左侧乳头下,跳动可以应手,这实际上就是指现代医学中的“心尖搏动区”。可见心脏的解剖位置在胸腔之中,但并不是处于正中,而是稍微向左偏移的。

《内经》中虽然没有明确描述肝的正确解剖部位,但已经指出了肝的解剖位置受肋骨的影响最为显著。如《灵枢·本脏》篇说:“广胸反骹者,肝高;合胁兔骹者,肝下;……膺腹好相得者,肝端正;胁骨偏举者,肝偏倾也。”说明肋骨高张突起,肝位偏高;肋骨低合内收的,肝位偏低;胸腹部发育良好,比例匀称,肝脏端正;肋骨偏斜突起的,肝脏也偏斜。

脾位于胃的左侧,与胃相连,是一个形如镰刀的扁广器官,故《素问·太阴阳明论》说:“脾与胃,以膜相连耳。”肺在胸腔中横膈之上,与其他脏腑相比,其位置最高。所以《灵枢·九针》篇说:“肺者,五脏六腑之盖也。”肾在腰部两侧,右微下、左微上。《素问·脉要精微论》说:“腰者肾之府。”《灵枢·背腧》篇也指出:“肾腧在十四椎之傍,皆挟脊相去三寸所……灸之则可,刺之则不可。”说明肾在腰部两侧十四椎之间,此处禁针的目的,就是为了防止刺伤肾脏。

《内经》对胃肠消化道的生理解剖也有相当正确的认识。《灵枢·肠胃》篇中就有这方面的专题论述。认为整个消化道由六部分组成:一唇至会厌(包括口腔与咽)。二、咽门至胃(食道)。三、胃。四、小肠(十二指肠和空肠)。五、回肠(回肠和结肠上段)。六、广肠(乙状结肠和直肠)。

《内经》认为,胃是上接食道,下通小肠,外形如曲屈状的容纳食物的器官。《灵枢·肠胃》篇写道:“胃纡曲屈。”《灵枢·本脏》篇则说:“胃下者,下管约不利……胃结者,上管约不利也。”显然这里的上管约和下管约是指胃的上下两个开口。上管约即胃与食道相接的贲门,下管约则为胃与十二指肠相连的幽门。《灵枢·肠胃》篇又指出:“小肠后附脊,左环回周迭积,其注于回肠者,外附于脐上,回运环反十六曲”,“回肠当脐,右环回周叶积而下,回运环反十六曲”,“广肠傅脊,以受回肠,左环叶积上下。”形象地描述了小肠、回肠和广肠在腹腔内纡曲回环迭积的解剖位置。

筋、骨及其他组织的解剖结构

《内经》认为“骨为干”,强调指出了骨骼是人体的支架,具有重要的生理作用。故特辟《骨度》篇进行讨论。《灵枢·骨度》篇以正常人作为标准,详述了人体头面、颈项、胸腹、四肢等各部位骨的长短、大小和宽窄,还提到了诸如颅骨、椎骨、胸骨、股骨、耻骨、髌骨、胫骨的内侧髁和外侧髁,第五跖骨粗隆等等。其中对椎骨系统的具体论述,如“膂骨(第一胸椎)以下至尾骶二十一节”,已基本接近现代解剖学的结论。

《灵枢·邪气脏腑病形》篇中谈到“首面与身形也,属骨连筋,同血合气耳。”指出人体的头面,身体都是由筋、骨相连接的,筋与骨的关系,就像气血不能分离那样。由此可见,筋在人体中同样起有重要作用,所以《灵枢·经筋》篇详细阐述了有关筋的解剖。这里的“筋”相当于现代解剖学中的韧带和肌腱,如以踝关节韧带为例:足太阳之筋“其下循足外侧(踝),结于踵(足跟)”,即指跟腓韧带;足少阳之筋“上结外踝”,则指距腓韧带;足阳明之筋“结于(足背)上,邪(斜)外上加于辅骨”,是指的多组跗骨韧带。足太阴之筋“上结于内踝”,是指三角韧带后缘;足少阴之筋“邪(斜)走内踝之下,结于踵”,是指蹠长韧带;足厥阴之筋“上结于内踝之前”,则是指三角韧带。

又如对于肌肉起止点的描述;足少阳之筋“其支者,别起外辅骨,上走髀,前者结于伏兔之上,后者结于尻。”这就与股二头肌的起止点完全一样。手太阳之筋“起于小指之上,结于腕,上循臂内廉,结于肘内锐骨之后,弹之应小指之上。”指出了手太阳这条筋,起于手小指上,附在腕背,沿前臂内侧上行,附着在肱骨内上髁的后面,用手弹之连小指都可以牵动。这里描写的即是深屈肌的小指屈肌腱和尺侧腕屈肌。

《内经》对咽喉部的解剖结构也有较深刻地认识。如《灵枢·忧恚无言》篇说:“咽喉者,水谷之道也。喉咙者,气之所以上下者也。会厌者,音声之户也。口唇者,音声之扇也。舌者,音声之机也。悬雍垂者,音声之关也。颃颡者,分气之所泄也。横骨者,神气所使,主发舌者也。”不仅记载了会厌、唇、舌、悬壅垂、颃颡(后鼻道),横骨(舌骨)等解剖名称,而且阐述了发音的机理。

《内经》还描述了眼的解剖结构。如《灵枢·大惑论》指出:“五脏六腑之精气,皆上注于目而之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束。”很清楚,文中的“瞳子”就是瞳孔,“黑眼”则是角膜、虹膜,“白眼”是指球结膜,巩膜;“约束”即为瞳孔括约肌。

除此之外,《内经》中还记载了其他的人体解剖学知识,如《素问·气府论》载有:“大椎以下……至骶下凡二十一节,脊椎法也。”指出脊椎管有椎骨组成,各椎管之间上下相通,内有脊髓。故《素问·刺禁论》强调说:“刺脊间,中髓为伛(截瘫)。”说明脊髓是一个重要器官,不能受伤。又如《灵枢·刺节真邪》篇写道:“茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也。”显然这里所谓的“茎”是阴茎,“垂”则是睾丸,并指出了睾丸是“阴精之候”而阴茎只是“津液之道”。

人体的解剖测量

《内经》不仅阐述了人体脏腑以及其他组织的解剖结构,而且对它们体表的长度、宽度、直径及容量也进行了测量。如《灵枢·肠胃》篇说:“咽门……至胃长一尺六寸(经考证为周制尺)。”胃“长二尺六寸,大一尺五寸,径五寸;大容三斗五升”;小肠“大二寸半,径八分分之少半,长三丈二尺”;回肠“大四寸,径一寸寸之少半,长二丈一尺”;广肠“大八寸,径二寸寸之大半,长二尺八寸”。《灵枢·平人绝谷》篇中还补充了小肠、回肠、广肠的容量测定情况。如小肠“水六升三合合之大半”,回肠“受谷一斗,水七升半”,广肠“受谷九升三合八分合之一”。经计算,《灵枢·肠胃》篇中食道的长度为一尺六寸,肠道的长度是五丈五尺八寸,食道与肠道的比例为1∶35.5。而在二十世纪初德国著名解剖学家斯巴德何辞所著的《人体解剖学图谱》中,食道的长度为25厘米,肠道的长度是925厘米,二者的比例则是1∶37。从中可以看出,《内经》的测量结果与该书的结论很接近。

《灵枢·骨度》篇内所记载的人体表面解剖长度共有38处,湖北医学院人体解剖教研组王亚威、莫楚屏二氏,选择了其中的22处,对65名正常人进行了对照测量。

《内经》在人体解剖,尤其是局部和表面解剖方面已有相当建树。然而,欧洲在十六世纪以前还很少实地解剖人体,因此,说中国古代人体解剖学在世界上占有领先地位是毋庸置疑的。

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