自从医学院毕业后，我干过的工作中，没有像实习医生这样收获丰厚的了。说收获丰厚可能不正确，因为薪水是分文没有。一间卧室、伙食、给洗白了的大褂——这些是医院提供的。工作时间是一天到晚，天天如此，隔天晚上一次听班，负责接收病人入院，处理急诊，每次都是整整一个晚上。就没有周末这一说。上班时间那真是上班。夜间，特别是冬季的几个月里，实习医生们比上白班还要忙。
岁月悠悠，往事如烟，关于种种工作的记忆杂凑脑海。然而，回顾那段实习医生的生涯，我没有搞错，也不是把它浪漫化。那确实是我的黄金时代。
缺钱花不是什么大问题。波士顿市立医院有两个科是由哈佛人员充任的。在这两个科的实习医生中，没有一个是已婚的。结婚的事儿听都没听说过。很可能，已婚的考生会被遴选委员会拒之门外，仅仅因为他们是结了婚的。用不大着零花钱，因为有了也没工夫花。不管怎样，实习医生们倒是有一条稳定的路子赚外快：他们是献血的主力军。二十五美元一品脱（美制一品脱约0.47升，后同），一个月献两到三次就让我们生活富足。不仅如此，而且1937年的麻省法律规定，献血者有权享受一品脱威士忌。在波士顿市立医院，那是一品脱金婚牌威士忌。
实习期分为六个阶段，每段三个月。人们自动逐级晋升。但每上一个档次就像量子的跃迁。最新来的人是新生，也称作小崽子；他们的生涯耗费于采收血样、尿样、粪样、脊髓液、痰样，有时是胸膜液的样本，然后做化验诊断——做派给他的所有病房的诊断，每病房三十个病人。日子长得好像永无尽期。二十四小时连轴转，得尽力跟上来自上几个层次的指令。此后的三个月是门诊实习。主要有两大职责。整个上午在门诊，大部分时间坐在桌子前，听上年纪的病人主诉。这些人就爱到市立医院的门诊来串门儿，以此消磨时光。他们中很少人真的有病，许多是几个星期以前获释出院，而回来复查一下。有些病人生着一些慢性疾患——糖尿病、关节炎、高血压和轻度的心力衰竭。另外半天，回到病房，为治疗做准备，比如，准备静脉盐水滴注，输血，注射胰岛素或肝脏提取物，给用于抗肺炎双球菌的抗血清，等等。第三个阶段是在街对面，称作南院的庞大附属建筑物度过的。那是传染病区——数百名病人，大多数是儿童，患有白喉、百日咳、猩红热、水痘、麻疹，还有小儿麻痹症。这儿的工作跟普通病房的大同小异，但需要更多的时间，因为需要穿戴那些无菌白大褂、手套和口罩。而且从一张病床移到另一张病床时，这些都要重新换过。
后九个月苦尽甘来，享有发号施令的特权，而不是听命于人了。高级实习医生负责接收病人入院，取病史，查体，决定让人做何种化验检查和治疗程序。
再上去一个级别，是住院助理医生，负责监督高级实习医生的工作，而在当班的大部分白天或夜间前去外科、神经科和精神病科参与会诊。最上一个级别是住院医生，其级别和尊荣相当于今天住院医生班子里的住院主任医师，只不过前者是在值班十五个月后自动升上来，而后者则是在工作四五年后，从为数众多的竞争者当中选拔产生。
整天整天，客座医生们身穿白大褂，穿过一个坡道，来往于皮保德大楼（该楼是第四科，是哈佛医学院附属两科之一）与他们在桑代克的实验室和诊所之间。他们上午十点钟来，正式查房，由实习医生和医学院的学生们前呼后拥着，逐床巡视。然后，下午不定何时，忙里偷闲就会回来，常常待到很晚，诊视他们特别感兴趣的情况严重的病人。
病房是很长的长方形，天花板很高。靠四边摆开三十张病床。冬天，每个病房都人满为患，容量扩充一倍，加三十张帆布床，分两排摆在中间。这个季节的查房时间比夏天长些，一方面，这是因为重病号多了，另一方面，整个地方让病床和床头桌占满，空间狭小，如何让客座医生和扈从们通过，成了一大后勤问题。
每一个病房的一端，都有一个单间，是专为垂死者保留的，至少理论上是这样。可实际上，那个小间留给了谵语的病人。他们夜里的喊叫会吵得其他病人无法入睡。死的事是在小单间外面，在病房进行的。这事每日每夜都发生着。每张病床周围都竖着竿子，挂着白色的帷帘，做体检时拉上遮挡一下，人要死时也这样做。病人一死，把尸体从病房移走时还有套仪式。这套仪式新来的病人很快就熟悉了。先是护士长从病房的一端疾步逐床跑过，把床前的帘子拉过每个病人的脚端。无论在大楼的什么地方，你都可以听到帘子环的铮铮声，响过二十九下，然后，担架床从那个小方格子里推出，推过病房，出来，推上电梯，放到太平间。病房中间帆布床上的病人则用移动屏风挡一挡。病房里每个人都知道发生的事情。这套仪式并不力求保护生者敏感的神经，而是为了尊重新亡灵的隐私。
人们认为，病房必须是开放的，以便让护士能随时看到一切情况。那时，公开病房的管理费用是很低的。只有在波士顿的大型志愿医院的私人诊科，病人才拥有私人病房和私人护士。但公开病房里的病人们很少有人抱怨。他们彼此间很快成了朋友。那些身体稍好，能够起来走动的病人挨床串门儿，闲聊天儿，帮着给自己不能吃饭的病人喂饭。
在这些病房里，大部分工作只是看管。病人们带病而来，几乎全部是重病。不是生命受到威胁是不会经由急诊室入波士顿市立医院的。一旦你被接收入院，被用担架车推过医院的隧道，上了电梯，来到病房，剩下的事就或多或少是让疾病走完自己的历程。假如在医院卧床有什么不同，那主要是因为这儿温暖、遮风挡雨、适宜的饮食、友善的关怀，还有技艺无比娴熟的护士来提供这些东西。至于能不能活下来，则取决于所生疾病的自然病程。医学管不了多少事儿，或者根本不管事儿。
然而，每个人，所有的行家们，的确是忙得急如星火，整日整夜做这做那，试图对付疾病。这些努力的主要目的是确保不出任何差错，证明诊断是对的，证明这病不属于据认为真正有效的治疗的那少数例外。
有真正治疗方法的大病只有那么几种。一旦辨认出来，就成了病房里的紧急情况。
最常见的一种，要求实习医生最辛苦、最紧急地工作的疾病，是大叶肺炎。肺炎季节始于晚秋，持续到来年早春。为了保证没有一个病房、没有一个实习医生被这工作压垮，那时有一个制度叫作“肺炎计数制”。病号由急诊室轮流送往哈佛、塔夫特和波士顿大学附属各科。假如一个实习医生某天深夜突然面对四个大叶肺炎病号，他当然不能逃避。可他至少知道，别的医院的实习医生也有同样的问题。诊断通常是最简单的部分。病人主诉突发寒战和发烧，咳嗽，有时痰中带血丝，一侧肋间疼痛；体检显示患侧肺部叩诊浊音，同一部位听诊有典型的呼吸音改变。有了这些情况，你就可以开始做出预测。对于年轻的成年病人，预后是最有把握的：持续十天到两个星期的急性期，每天有高烧，胸痛和咳嗽加重，在这一阶段将要结束时，或许有令人惊慌的虚脱和衰弱，然后，像雨过天晴一样突然，一样明亮，出现人类疾病中的一大景观——转变期。两个星期来，病人似乎一天一天黄泉路近，突然有一天，病人的体温急转直下，数小时内从106华氏度（约41.1℃）降至正常，与此同时，随着大汗一场，病人会宣布他感觉好些了，想吃东西，这病就这样结束了。所有这些都可以圆满地解释：说实在的，大叶肺炎是我记得的唯一疾病，解释起它的病程来感到心智上的满足的。病因是肺炎双球菌，就是那种用革兰氏染剂染成深蓝色的细菌，总是作为两个成双的圆圆的球菌出现。这种微生物的囊膜里含有一种多糖，这是一种碳水化合物，赋予细菌一些进攻性，同时保护它不被寄主的白细胞包围和杀死。肺炎双球菌有大约四十个不同的类型，每一种都有自己特殊类型的囊膜多糖。此病的病理最初涉及肺炎双球菌侵入肺泡空间，新的几代肺炎双球菌通过肺的这一部分扩散，直到整个大叶由于细菌种群的充塞和肺泡内仍然无效的白细胞而硬化，有时，还涉及这种微生物伴随败血症扩散到病人的血流。然后，在第十天或在此前后，病人自身的抗体动员起有效的防御，这种抗体是一种化学物质，按其设计是用来准确地匹配这种而非他种肺炎双球菌种群的多糖的分子构型的。一旦这种情形发生，而且血流中循环的抗体达到一定水平，足以同所有多糖化合，肺炎双球菌就成输家了。与抗体化合后，它立刻被白细胞扫除和杀掉，这病于是完结。这一事态就是那转变期，体温骤降，出汗，食欲恢复，游戏结束。
有几种情形会改变命运，我们知道这些情形，它们改变了紧急情况的意义。有些种类的肺炎双球菌毒性较大，需要更及时的治疗。酗酒的病人比正常病人更易患败血症，感染来得更凶猛。孕妇更加脆弱，死亡的危险更大。老年病人死亡的危险最大。
治疗原则是针对我们所知的疾病机理的：静脉给予针对那种具体肺炎双球菌的多糖的特型抗体。桑代克实验室备有大多数已知种系肺炎双球菌的纯化兔抗体商业制剂，而实习医生首要的任务就是识别那种肺炎双球菌，以便能够采用恰当类型的血清。可通过痰样来做此鉴别，这些痰样里通常含有大量的肺炎双球菌。只要把各种抗肺炎双球菌血清的样本加进一点点的痰样里，再把样品用亚甲蓝染色。假如你用的血清对头，在一双微生物的每一只周围的囊膜就会膨胀，变成深蓝。假如你走运，取了合适的痰样（唾液是不行的，必须是真正的咳出的痰），而且用于诊断的血清也凑手，你可以在几分钟内做出鉴定，并且打电话给芬兰医生的实验室，要来治疗所需的血清。假如不太走运，你得等待。该肺炎双球菌的病理培养会在两天之内长出，那时你就可加以分辨。要么，你可以把痰样注射入小白鼠体内。假如有什么肺炎双球菌被你错过，没发现，它们会在数小时内从小鼠的腹膜腔里长出来。你可以通过这一途径分辨它们的类型。不管用什么方式，实习医生必须找出它的类型。不到这一任务成功地完成，是不用谈睡觉的事的。治疗有赖于准确的答案，其他答案是不成的。光知道诊断的是大叶肺炎是不够的；光知道微生物是肺炎双球菌也是不够的。然后，你得知道它是I型还是III型，或是别的什么型，否则是谈不上治疗的，除了眼睁睁看着疾病走完自己的自然病程之外，绝对无事可做。
但是，一旦知道了它的类型，治疗就成了技术上的绝活儿，是实习医生所掌握的唯一真正的良方。
知道了它的类型，有了恰当的兔血清的供应，实习医生就成了力挽狂澜的人物。血清从静脉缓缓推入。如果起作用，就会在一两个小时内起作用。眼看体温降下来，而病人，数小时前还可能奄奄一息的，这时就会健康无病地酣然睡去。
并不是所有的病例都这样，但成功的比率这么高，让人值得做出极大的努力。高级的医生看实习医生，最看重的就是这种成功，而不是其他素质：如果你的大叶肺炎病例处理得很好，你很有可能有前途；如果不很好，则没有。
第二种紧急情况，甚至比肺炎更要求思维敏锐、行动准确，那就是糖尿病昏迷。及早识别，尽快做出恰当的处理，实习医生有把握救人一命；逡巡延误，或低估了使用胰岛素和静脉输液的必要，病人就可能死去。处理昏迷需要呼吁所有的帮助和尽可能广泛的咨询。高级客座医生会从桑代克穿过斜坡跑来，医学生们被从学习区召来，住院医生和所有级别的实习医生，齐集病床边，共同商定处理的细节。
另外一种紧急情况是急性心力衰竭。能做的只有三件事。涉及三种技术，并非总是有效，在任何意义上也不能把病治好，但是，如果做得恰当，这三件事能魔术般地起死回生。第一件是放血，即从臂上的静脉快速抽出一品脱血；这一样就经常能缓解呼吸困难，因为这减轻了心脏输送静脉血液的负担。第二件事是给予毛地黄制剂，当时能得到的仅有毛地黄叶粗制剂。要慢慢地、小心翼翼地给，恰恰足以加强心肌的力量，而不致引起中毒——这项技巧是客座医生队伍里上点年纪的临床医生早就驾驭纯熟的，而从头学起相当不易，就像烹调一样。第三件事是输氧，由搬运到床边的氧气瓶提供，给法是如果有氧气罩，就用氧气罩。如果没有，就用一根胶皮管插到鼻子里，用胶布固定。
然后还有梅毒。这病从没有需要疗法的紧急情况。当它到了危及生命的某一阶段时——比如，主动脉瘤将要炸开，或者大脑因麻痹性痴呆而崩溃——采取什么措施也为时太晚，不能奏效了。行动的时机和敏锐诊断的时机，在它的早期。然后，想一想此后的任务，实习医生的心就凉下半截：那将是几个月甚至几年的治疗，用的是砷化物、汞和铋，治疗本身就有破坏肝脏的危险。早前年，在波士顿市立医院里，诊断其他疾病时，先得排除这种称为“高度疑似症”的疾病。第一样常规检查是寻找阿盖尔罗伯特逊瞳孔。方法包括两个很快的操作。首先，你把小手电筒对准眼睛，观察瞳孔的收缩，然后，让病人看你的指尖，一面把指头移近眼睛，看瞳孔是否收缩调节。假如第一项试验无反应而第二项试验有反应，你就可以做出诊断了：神经梅毒。我想，现在，即便很忙的实习医生一年中也顶多见到一例阿盖尔罗伯特逊瞳孔。这种病消失了，至少暂时消失了。当然，由于新的性解放，现在仍有梅毒，可能比人类历史上任何时候都多。但它很容易在一期或二期就被截断，很少病人发展到残酷而要命的第三期，到那时疾病侵及大脑。这不是良医的功劳，至少功劳不大。说实话，公众健康中这一应大受赞叹的进展倒非常可能是庸医的功劳。因为他们动辄用青霉素，一点小病，咳嗽，伤风，就用青霉素。梅毒螺旋体被一场全国性的青霉素大喷雾所笼罩，剩下极少的幸存者在那儿苟延残喘，好不容易才能找到机会造成一个病例。麻痹性痴呆和脊髓痨曾经是任何年轻实习医生的忧患，现在它们已经成为过去。再也没有人要求波士顿的临床实习生寻找阿盖尔罗伯特逊瞳孔，或要病人两脚并拢，闭上双眼（摇摆和倒下标志着脊髓痨）。他们也不用像我曾经学过的那样，要病人重复“God save the Common-wealth of Massachusetts（上帝保佑马萨诸塞州）”。在1937年，假如一个人有明显的精神错乱，但还能重复这个句子，他就是精神分裂；假如绊绊磕磕，他得的是麻痹性痴呆。
波士顿在1930年代有很多酗酒者。市立医院有一个特殊的病房，有大约四十个床位供他们专用。每天晚上，都有三四个病人因震颤谵妄而从急诊室送上来。那是实习医生一生中能见到的最惨的景象：浑身颤抖，见神见鬼，两眼大张，整个活人散了架。危险在于高烧。有的病人会突然体温升高到108华氏度（约42.2℃），在深度休克的余波中死去。治疗用聚乙醛，大剂量口服，有时甚至注射入臀部肌肉，差不多足以造成麻醉。如有高烧，给手中放置冰块，维生素B，还有肝提取物，也是大剂量使用（尽管没有人说得准这些东西有什么作用，假如有的话）。对于震颤谵妄（酒狂），就这样对付。我们看到过很多死亡的病例。
皮保德大楼在顶楼有实验室，那是它的工作中心。这里有显微镜和其他设备，是用来做血液计数和测定血沉速度的。尿样和粪样一排排摆着，让下级实习医生们每个上午来检查。细菌培养器用来培养血样、胸膜液和脊髓液。还有些更专业化的检查——血糖、胆固醇，还有几种反常血清蛋白的检查（这被认为对诊断肝硬化有用），血中非蛋白氮的水平（肾衰竭时上升），做这些检查所用的血液标本由实习医生带到医院的中心诊断实验室，它在邻近的一座楼，占了地下室的两个不大的房间。复杂的细菌学程序，特别是那些诊断脑炎、肺炎和败血症所需要的程序，是由桑代克的某一个实验室来做的。
皮保德大楼是实习医生和医学生们聚会的地方。一个大记录本躺在门里边的桌子上，登录着刚刚接收的在下面病房的每个病人的名字和初步诊断。门口人来人往，络绎不绝，挤挤撞撞，手里拿着试管架，或者怀里抱着参考杂志。
皮保德大楼有个秘书，在离实验室不远的地方有一间小小的办公室。这位秘书每天把要出院的所有病人的详细病历总结缮打清楚，而已死病人的病历总结尤其长而详尽。每到星期五下午，住院医生和客座医生都要会见医院的一个病理师，把死去的所有病人逐日的病历细细爬梳一遍，看有没有出现什么差错。
最坏的差错——可能是我亲眼见到的最坏的差错——发生在我作下级实习医生的头一个月。一个年轻的黑人音乐家因前一周剧烈的寒战和高烧入院。其时正当肺炎季节，高级实习医生怀疑是大叶肺炎，可体检时找不到任何证据。我负责在采血样做常规血液计数时采取他的痰样。病人倦怠冷漠，不咳嗽，没有痰。我端着盘子按单子上开列的名单采病房里别的病人的血样，上午晚些时候上楼到化验室去做化验。这个病人的血红蛋白惊人的低。我打电话给病房，报告说新病人有急性贫血；然后我看了看涂片。我还从来没见过这样的东西。几乎每一个红细胞都含有一些染蓝的物质，看起来恰像教科书上疟疾图片上的样子。血液学家穿过斜坡跑来观看，然后，下到病房亲手采了血样。不大一会儿，所有人都来了，所有的住院医生，所有的客座医生，所有的学生。就像波士顿没人见过疟疾一样。
下午，事情已经明朗。病人承认自己是海洛因成瘾者，常常参加一些聚会，聚会上针头和注射器轮流使用。那帮人里面某个人，大约是从离城市很远的地方来的，可能是传染源。
与此同时，整个下午，来病房看的还在继续。病人更加倦怠，后来，傍晚时分，他深度昏迷，不到一小时死去了。他得了最恶性类型的疟疾，一团团的受患细胞堵塞了他脑中的微小血管。假如上午早些时候我们不是给予那么多的临床兴趣，那么活跃的注意，而是在诊断是疟疾后立即给予奎宁，他可能会活下来。治好一桩疾病，甚至救一条命的机会，在市立医院的病房里并不多有。这次机会来了，又失去了。住院医师回到他的房间，找出他那本奥斯勒的《医学教程》，翻到疟疾那一章。他面对聚集在房间里的全体住院医生，大声读出了第一句：“任何医生，没有使用奎宁而让疟疾病人死去，他就难免误医之责。”
第四科自认为是波士顿市立医院顶好的科，是本城最精明最挑剔的教学医院中的佼佼者。我们告诉自己，我们是铁人。那天晚上，皮保德大楼顶楼实验室的灯光彻夜通明，住院医生彻夜未眠。过了一会儿，我们互相安慰，总算从应得的深深的负罪感里挣脱出来，转而产生了羞辱感，这还稍微好受些。我们对自己说，脑疟疾常常进展迅速，因而，没有什么东西能够奏效，即使是大剂量的奎宁也无济于事。但是，这记忆是抹不掉的：那一群群身穿白大褂的专家们来来往往于那个顶有趣的病例的床前，采着新的血样，讨论了又讨论，最终什么也没做。那是哈佛的晦日。
