药品的分类。在药品分类方面,医生支持将更多的药品纳入处方药,而药剂师则倾向于让更多的药品归入非处方药。非处方药的增多可以节省消费者的时间与金钱;在药品分类中,治疗性药物可以自由获得,这使得药剂师的作用进一步加强。2000年,61.5%的药品被纳入非处方药,38.5%的则被纳入处方药的范畴。
药剂师的作用以及非处方药。很多医生担心,当他们的处方给了药剂师之后,药剂师会利用处方中的信息自行加入非处方药。非处方药是药剂师最基本的营销工具,并且纳入非处方药药品的比例越大,药剂师开非处方药的可能性也就越大,药剂师的收益也就更多。
专利药与非专利药。根据韩国医药分离的改革政策,医生可以开包括专利药与非专利药在内的任何药品,而药剂师只有在非专利药的药效通过生物性检测以后,才有权利用非专利药代替品牌药品。并且药剂师在配非专利药时一定要得到病人的允许,并且要在事后告知医生,这对于希望多开非处方药的药剂师而言是极大的限制。而医生却可以利用自行开药的选择,诱使药品制造商维持不公平的药品交易,并从中得到回扣。当然为了继续推广具有成本有效性的药品,扩充可替代专利药品的非专利药品也是至关重要的,所以从这点上来看,提高药剂师非专利性药品的配药费是必需的。
医院的门诊药房。医药分离要求医院的门诊药房必须关闭,病人看完病必须去独立的药房配药。这就一定程度上限制医生为了提高医院利润与增加自身收入而选择增加药品种类与数量。
改革效果不及预期
为了减少药品成本,约束医生与药剂师的行为,医药分离改革匆匆上马,但可惜的是这项改革并未达到预期的效果,反而使得医疗保险的筹资更趋困难。改革刚开始实行时就麻烦不断,韩国政府原计划于1999年7月就全面推行此项政策,并为此成立了“医药分离推进协议会”,协会由医生、药剂师和消费者组成,但各方为了自身的利益迟迟未能达成共识。正因为如此,这项改革不得不推迟到2000年7月。尽管改革最终推行,各利益集团的分歧依旧存在。由于医药分离政策大大减少了医生的利润来源,导致了医生强烈的罢工。为了减少因此造成的损失,政府试图通过提高门诊费来对医生进行安抚。但讽刺的是一涨再涨的门诊费却最终成为财务赤字的罪魁祸首,占到了医疗保险财政赤字的45.8%。
根据医疗保险的相关规定,韩国的医疗费用一半由医疗保险承担,一半由个人承担。在实行医药分离后,一些医生与药剂师为了补偿所损失的利益,采用各种手段来提高门诊费与药费,例如故意增加门诊次数、进行一些不必要的医疗检查、增加服药天数等。这些不仅加重了病人的负担,更成了医疗保险的沉重包袱。因此有人批评说,医药分离改革最终还是让钱跑进了医生与药剂师的口袋,并加重了医疗保险的财务负担。
不可否认,医药分离的初衷是正确的,许多韩国媒体也认为,再回到改革前的状态无疑是不明智的,问题在于如何更好地完善这项措施,并在新制度实施前做好充分的准备,这也是这项改革留给韩国与世界各国的经验教训。
医改中所获得的经验教训及未来前景
医改源自“政治流”
韩国的三项医改实质上是对以前停滞不前的医疗卫生体制的激活,前总统激进的意识形态推动了改革的进行。值得注意的是,与其他国家不同,韩国的医改更着眼于改善社会公平,以及加强社会团结,并希望通过制度转变来加强执行力,同时控制成本,改善医药行业的现状。然而韩国的医改在短期之内,并未有效地降低成本,医疗费用不减反增。
由于国家医保机构的合并,政府需要承担国内一切与医保有关的财务压力,加之药品改革导致药物开配权分离,使得短期之内这两项费用较原先的单项费用有所增加。同样诊断治疗相关组(DRG)支付方式适当调高了收费,来鼓励从业人员在试验期的参与热情。前总统金大中在医改中更推崇一种依靠制度的全面改革,这使得改革的总路线和基本原则坚定不变,为了落实民众的利益,细节方面可以视情况而变动,这保证了改革的顺利进行。
同时需要指出的是,在推动改革的进程中,政治的力量扮演了更为重要的角色,而非问题本身的迫切性。相比于分散的地区性医疗保险机构,或许一个全国性的组织更让总统青睐。医疗保险机构的合并是一个讨论了很久的问题,但只有农村人口和地区性医保机构的工会组织等一小部分人提出;药品改革在韩国也争论很久,由于涉及不同人群的利益以及医师、药师的强烈反对才迟迟未能推行。因此有学者提出这是一种“政治流”,而非“问题流”。正是由于前总统和其同僚强有力的推动,改革才得以顺利推行。
不可小觑的民间组织
值得注意的是,民间组织并不仅仅是喊口号、搞游行的基层组织。在得到一些进步性的学术组织、学者以及民主运动人士的引导后,他们充分地融入整个医改的进程中。他们提出的建议既有专业性,又具代表意义,往往能给出针对性的建议。他们的提议也极具参考价值,有的甚至分量十足。这些民间组织在这三项改革中所起到的作用又各不一样。第一项改革后,他们成功团结了一些持相同意见的团体,充分调动了乡村、国民和相关工会的积极性,并提供专业的知识支持。第二项改革中,他们充当了破冰者、先行者的角色,细化药品分类,提出建议,并在听取各方意见后予以总结,并游说相关高层和领导签署协议。民间组织在召开了几次公众听证会后提出了改革提议。他们促使韩国医疗协会的会长和药品协会会长与相关方面签署了协议。对于支付体系的改革他们并没有过多关注,他们认为前两项改革在韩国医疗体系中占据着更重要的地位,能够给民众带来最基本的利益。
在韩国以前的医改中,卫生福利部的官员起主导作用,这是由于当时在任的几位总统对医改缺乏关注,卫生部人事变动频繁,并且在一些政策制定方面,经济运营专家的声音起到了主导作用。同时韩国之前的医疗政策都是推行一种自上而下的政策模式,官僚起到主导作用,特别是20世纪80年代初,国家医保的引入以及对医疗从业人员项目收费的指导文件,都体现出这一点。安于现状,不确定医改政策的可执行度和灵活度,使官僚对改革非常冷淡。众多医保机构共存的形式可以使他们的政令影响力更深远,与医疗药品分销商的紧密关系使他们不愿划清医师与药师界限。总而言之,相比于过去的改革,总统和民间组织在此次医改中起到了主导作用,并且成功地将一系列政策快速推行,而先前最具影响力的政府官员和组织只是充当了配角。
把脉韩国医改
如果政府在改革的覆盖面与三项政策的出台秩序上多加考虑,应该能取得更好的成效,毕竟医药方面的改革还是给民众买药带来了不便,传统观念中并没有将开药与配药分离,同时民众买药还是为了以备不测,防患于未然。这次改革也没能很好地让民众广泛了解并得到其支持。因此药品改革不仅要力除陈规,还要改变大众的传统观念。
相比之下,中国台湾和日本在药品改革上就显得灵活多变。在日本,病人可自愿选择在药房还是在诊所配药。表面上看来是病人做出选择,但事实上,决定权在医生手里,通过压低药品的利润差额,提高医生开药诊费,日本的医药分离度在2003年超过了40%。中国台湾的政策也有异曲同工之妙,只要医生雇请一名在场药师,就可以保留其在开药时获得的利润,很明显,医师们纷纷响应政策,不这样做的后果是他们将失去许多利润。
韩国的医改由于三项主要改革几乎同时出台,面临着撞车的尴尬。政策缺乏一个先后次序和侧重点,改革效果不佳。支付体系改革本应该优先考虑,因为它可改善医疗从业人员乱收费,还可缓解医疗保险的财务压力,尤其是DRG支付改革,它在三年内的试行期中不断受到好评和支持,具有一定的民众基础。而医保筹资体系的改革对医疗从业人员效果甚微。他们在医疗支出上具有相当大的影响力。药品改革也只是针对门诊病人采用,对住院部收效不大。相比于诊断治疗相关组(DRG)支付方式确实降低了一些药物的滥用,诸如抗生素在住院部的使用,但药品改革反而在一定程度上提高了医疗费用,也促进医师们采用体检等各种项目来弥补他们在医药中利润的损失。因此医改要想成功,需要一个战略性、侧重性、时序性的实施方案。
尽管民间组织一直起着积极的作用,但是事实上,其中一些组织是由激进的政治精英组成的小团体,并非具有代表性的民间基层组织。因此,他们更多被认为是左派的代表,与政府也有一定的隔阂,在政策的执行上显得毫无作用。药品改革中,他们也不能获得广大民众的支持。在医疗改革过程中,原本只由医疗行业和相关技术官员组成的政策机构也逐渐产生了变化,与之有切身利益关系的团体加入其中,例如要负担员工25%医保费用的雇主和他们的员工。这个变化对未来医改进程起到了十分重要的作用.
长路漫漫
只有合适的政策条件才能酝酿正确积极的医改。在韩国,新政府、总统乃至民间组织都积极关注医改,也参与其中,新政府能够迅速设定改革日程,各种政策得以同步进行。但与此同时,政府官员并没有完全主导政策的进程,激进的政治意识形态也影响了改革的本质。
与其他国家一样,韩国的改革同样旨在加强社会公正,加强社会团结。不同政策的出台也影响着不同的利益人群。三项改革结果也大相径庭,由于利益群体明确地对各项改革表示支持或反对,也影响了政策的执行力度。医疗财政制度的改革对医师、药师的影响不是很大;而药品制度改革对医师利益影响甚大,他们设法彻底阻止改革的执行,使得政府改变了在医药体系改革的初衷,迫使政府提升他们的工资,一定程度上也影响了医疗支付系统的改革。
韩国政策的民主化进程,并没有像预定目标那样广开言路,听取各方意见,反而给了各利益群体在改革过程中的政治图谋,以及谋一己之利的机会。积极投身医改的人士设定政策改革日程,设计新方案,主导驱动着改革的进程和方向,但他们对政策执行的关注度和主导力还明显不够。
一言以蔽之,这条路还很长很长。
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*本章的贡献者为:吴凯、王臻晟、袁从帅。