20世纪80年代，新加坡对医疗卫生体制进行了大刀阔斧的改革。在卫生筹资方面，政府启动了医疗保险个人账户计划，它由保健储蓄计划、健保双全计划和医疗救助基金三部分组成，其中保健储蓄计划是将个人责任引入医保的勇敢突破。这套体系以保健储蓄政策为核心，发展出了一套成本低廉却又十分严密的医疗保健体系。政府重组了医疗供应系统，发展了一套介于市场主导和政府管制之间的医疗服务体制，这成就了新加坡现代化的高效医疗体系。但是，在医疗改革上到底有没有“神奇的子弹”，新加坡的改革经验也许可以给我们一些提示。
经济腾飞催化医改
富裕的花园城市
新加坡位于马来半岛南端、马六甲海峡出入口，北隔柔佛海峡与马来西亚相邻，南隔新加坡海峡与印度尼西亚相望。它由新加坡岛及附近63个小岛组成，面积718.3平方公里，新加坡岛占全国面积的88. 5%。新加坡属热带海洋性气候，常年高温多雨，年平均气温24--27℃。
新加坡风光绮丽，终年常绿，岛上花园遍布，绿树成荫，素以整洁和美丽著称。全国耕地无几，人口多居住在城市，因此被称为“城市国家”。新加坡总人口约438.2万，其中多数为华人，华人占76. 7%，马来人占13. 9%，印度人占7.9%，其他种族为1.5%。主要宗教为佛教、道教、伊斯兰教、基督教和印度教。
自从1965年新加坡独立以来，经济得到了高速发展。新加坡人均GDP超过日本，成为亚洲第一。由于新加坡自然资源贫乏，所以经济属外贸驱动型，高度依赖美国、日本、欧洲和周边国家市场。商业、制造业、建筑业、金融业和交通通讯业五大部门为新加坡支柱产业。工业主要包括制造业和建筑业，制造业产品主要包括电子产品、化学产品、机械设备、交通设备、石油产品、炼油等，新加坡是世界第三大炼油中心。农业在国民经济中所占比例不到1%，主要有家禽饲养和水产业，粮食蔬菜大部分依靠进口。服务业为经济增长的龙头产业，旅游业是主要外汇收入来源之一。
“大锅饭”心态使政府不堪重负
第二次世界大战之后，西方国家政府为了保障国民健康，开始承受越来越大的负担。20世纪70年代以来，医疗成本占GDP的比重逐渐上升，成为政府关心的主要问题。虽然各国使用的医疗保健基金模式不同，但实际上各国政府都承担了很高的医疗保健费用。在医疗保健上的投入已经升级到使之很难与国家财政、社会和政治紧急事务投入相妥协的地步。
新加坡的卫生保健体制承袭自英国。在1984年新加坡实行卫生保健体制改革之前，医疗服务主要由公共部门提供并由税收提供资金。医疗服务通常免费或者仅仅收取极少的费用。绝大多数严重疾病的治疗在公共医院进行，这些公共医院设备齐全，能够提供完善的技术服务。私营成分仅发挥很小的作用。这样的体制使新加坡政府同样面临着令许多国家都感到头疼的问题，那就是如何平衡有限供给和无限需求的关系。由于国民的卫生保健福利主要通过政府津贴来提供，这种做法滋生出“大锅饭”心态，整个国家医疗卫生支出就像是一个“无底洞”，政府和保险公司都不堪重负。
进入20世纪70年代之后，新加坡经济开始转型，与其他工业化国家一样，新加坡经历了卫生保健成本的快速膨胀，解决公共医院不断增加的成本问题成为政府的当务之急。当时新加坡医疗卫生的状况不尽如人意。医疗卫生体系本身存在的弊端加重了道德风险，普通民众就医问题得不到解决，医院始终人山人海，到医院接受治疗往往都是一种不愉快的体验。同时公共医院还存在着各种效率问题：管理不善、医生主导以及过度的官僚主义导致劳动生产率低下。不仅如此，医疗服务尽管技术上完善，却不够人性化。出诊时间常常是根据医院人事上的方便而不是根据病人的方便来安排的。
在发现这些问题之后，政府充分意识到医疗体制的不足之处，医改势在必行。20世纪80年代，新加坡的经济开始起飞，这时的政府已经积聚了足够的能量可以对医疗卫生体制进行大刀阔斧的改革，于是医改的序幕就此揭开。
针对筹资来源和卫生体制的改革概述
改革的原则与重点
在20世纪80年代早期，政府在考虑了卫生体制改革的多种选择之后，提出了一个新体制，它所遵循的基本原则包括消费者能够自由选择，强调自行承担责任和自力更生，尽可能引入自由市场竞争，政府只为完全无支付能力的人提供最基本的卫生保健。
1984年，新加坡根据这些原则对卫生保健体制和筹资来源进行了改革，并实施一个精心设计、全新连贯的综合卫生保健体系。这一体系为消费者提供选择，提高了病人接受服务时所支付的直接费用，引入了市场力量和竞争以提高效率，并促使医院和诊所为争取病人而提供更加实在的服务。这一体系同时还保证了每个人都能够获得足够的医疗保健服务。新的资金筹集计划被称为保健储蓄，该计划使用了巧妙的新机制，在减少道德风险的同时为医疗服务提供财政支持。针对现行的医疗卫生状况和问题，新加坡政府在改革之初提出的指导思想是：第一，从宏观的角度来讲，政府的定位是要通过提高人民的身体素质，建设一个健康的社会。如果人民身体素质提高了，相应的医疗卫生保健支出就会减少，这是一个大方向。第二，为人民提供的服务是一种优质并且能够承受的基本医疗服务。第三，提高个人责任心，避免对社会福利和医疗保险的过分依赖。
从1984年开始，新加坡首先启动了医疗保险个人账户计划。这项计划建立在中央公积金的基础上，强制规定雇主和雇员共同负担，将40%的工资存入一个带利息的个人账户中即保健储蓄计划（medisave）。之后政府又先后创立了由政府补贴带有保险性质的健保双全计划（medishield）以及完全由政府财政拨款的医疗救助基金（medifund），分别为重症病人及穷人提供医疗保障。
改革重点之一就是重组医疗供应体系。重组后，医院明确了财务原则和责任，享有经营自主权，而且更类似一个非营利组织。
新加坡对医疗供应体系进行了重组。从1985年开始，政府开始重组其所属的全部8所急症医院和6所专科医院，将它们变成政府拥有100%产权，而同时以私人公司形式进行运作的重组医院。重组后，医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方面代表组成公司董事会，由董事会制定医院的发展规划、方针和政策，审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，任命医院行政总监（院长）全面管理医院，行政总监向董事会负责，定期汇报工作，医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退、财务收支、医院业务、行政管理等自主权。改革中，引入了商业会计系统，从而能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。重组医院类似于非营利组织，仍旧每年接受政府提供的医疗服务补助。政府通过卫生部对医院进行政策指导。对于那些补偿与报酬等微观管理问题政府则将权力下放给医院，一些敏感问题如调整医疗服务价格等仍要提请政府审批。这就保证医院在享有经营自主权的同时不丧失社会公益性。
1999年，公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团（National Healthcare Group，NHG）和新加坡卫生服务集团（Singapore Health Services，SHS）。NHG包括4所医院、2个专科中心、9个联合诊所和3所专科医院。SHS则包括3家急症医院、1家社区医院、4个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8个联合诊所。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。同时医院集团的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，保证了医疗服务容量的最优发展。
改革初见成效
与西方国家在医疗保健事业上的高投入相比，医改后的新加坡运行着一个现代化高效的医疗体系，这一体系只需花费其国民生产总值的3%～4%和政府支出的8%。
事实上，一个国家的医疗保健体制并不是独立发展起来的，它是所处的社会以及社会主流价值观的产物。瑞士人强调公平性，并认为政府应该为人民服务，所以他们发展了一套以税收为资金基础的全国性医疗服务体系，旨在为全体公民提供享受医疗服务的权利。相比较而言，美国人则崇尚个人自由，反感政府的介入，所以美国发展了一套基于市场经济基础的医疗保健体系，旨在尊重公民的个人选择，而且接受医疗服务领域出现的不公平现象。而新加坡的医改则说明了医疗体制所处的社会以及所在社会的价值观对于医疗保健的影响。1965年，新加坡摆脱英国殖民独立后，其成功的经济发展获得全世界的瞩目。快速的经济增长使得新加坡马上扩张成一个拥有300多万人口的城市并且国民人均收入处于世界领先行列。新加坡是“四小龙经济”的典型例子，并且相对安全地渡过了东南亚金融危机。近年，新加坡因以低成本向国民提供优质的保健服务而受到人们关注。新加坡快速的经济增长当然是这一成果的诱导因素之一，但是对于那些正在探寻医疗改革新思路的政策分析人士而言，狮城所采用的介于市场主导和政府管制之间的医疗服务体制才真正吸引他们的眼球。根据世界卫生组织评估，它的魅力直接使得新加坡医疗保健体制的表现位于世界第6位。
新加坡医改成功发展了一套由公私共同负责医疗资金和医疗服务的体制，该体制把政府管制和个人责任有机地结合在一起。在主要的医疗行为中，多数的服务由私人从业者提供，这些从业者以按服务项目付费为基础来经营，通过直接向病人收取费用来赚钱。对于更加偏好综合病院而非私人诊所的病人，这些服务可以由提供辅助治疗的政府综合医院来进行补充。同样的，公立医院和私立医院是共存的，病人可以选择不同标准和成本的医疗服务。政府会补助公立医院，但住在那里的病人最少也要承担最低住宿标准的部分成本。政府的角色不是像欧洲国家政府那样，向公民提供从出生到死亡的一条龙保健服务，而是向他们提供最低程度的支持并鼓励个人来补充它。
医改后，病人充分享有选择权，公私医院共存，而医疗保险个人账户成了最吸引人的亮点。政府成功发展了一套介于市场主导和政府管制之间的医疗服务体制。
医改之后，医疗保险个人账户成了新加坡医疗体制最吸引人的亮点。这些账户由政府托管，劳动者拿出工资的一部分投入其中。投入的比例按工资的多少决定，这些投入可以用来抵消医院治疗中的成本。与欧洲国家的社会保险计划不同，这些账户是在每一代都只负责自己的需要而不用为下一代做储备或奉献的基础上建立起来的。这一原则反映了新加坡医疗体制所倚赖的价值观和对个人责任的强调。
三种医保计划（3Ms）与医疗卫生筹资
根据新加坡卫生部的文件（1999年），新加坡医疗卫生供应体系的资金筹措所遵循的原则是：“个人责任与政府补助相结合来保障民众的医疗。病人支付部分医疗费用，而当他们要求更高标准的医疗服务时，需支付更多费用。”甚至对普通病房也采用这种共同支付的原则。这种“新加坡体系”正是政府在协调减少社会福利和保障全民医疗保健上所做出的努力。实际上，新加坡体系是完全针对欧美医疗体系的各种弊端发展起来的，这一体系的建立更依赖于理论上的假设，而非经验主义的数据。1981年11月，在个人医保储蓄账户正式实施的前夜，李光耀总理在国会议会上说道：“根据消费进行补贴不但是错误的，而且是具有毁灭性的，不论一个国家多么富有，都不可能同时负担医疗卫生、失业、养老保险的福利。因为当所有人都指望国家时，过高税收、体系负荷过重、工作和储蓄的积极性降低的现象就一定会产生，社会和卫生福利如同鸦片和海洛因一样。一旦人们对此上瘾，再要取消社会福利就将是个痛苦的过程。”
我们必须认识到保健储蓄并不是改良自由放任式卫生保健体系的“渐进型”尝试，而是一次将市场竞争引入由政府提供基金的医保的勇敢突破。现今新加坡方案有两大核心公共机构组成：一个被称为保健储蓄的个人医保账户和一个被称为健保双全的灾难保险方案。而医疗救助基金则是一个国家性的扶贫资助基金。这些部分共同组成了一个有机的系统，民间称之为“3Ms”。在新加坡，这一方案覆盖全体民众，具有强制性，并且由政府管理。
保健储蓄并非改良自由放任式卫生保健体系的“渐进型”尝试，而是一次将市场竞争引入医保的勇敢突破。“3Ms”方案覆盖全民，具有强制性，并且由政府管理。
