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第14章 新加坡:公司合作引入医疗卫生筹资和服务(2)

“让全民自力更生”的保健储蓄计划

保健储蓄是起始于1984年的国家医疗保险储蓄计划,具有强制性。在新加坡,病人最少也得承担19%的医疗收费,私人医院更是要求病人支付全额。这一计划的基本原理就是:每一个有工作的人,包括自雇从业人员都必须将其一部分收入纳入由政府管理的个人保健储蓄账户,为其支付医疗费用提供保障。缴纳的部分免收个人所得税,并带有一定利息。根据账户持有人年龄的不同,保健储蓄设有6.5%~9%的不同缴纳率,同时每月缴纳的储蓄金额设有上限,以防高收入人群不至于缴纳过高金额。

保健储蓄账户设有缴纳封顶线,也就是个人账户所允许的最高账户总额。例如,2008年7月1日,缴纳封顶线设在3.45万新元。

当个人的保健储蓄账户总额超过封顶线时,若年龄在55岁以下,超过的金额会自动转移到个人特殊账户中。若年龄超过55岁,超过的金额则会转移到退休金账户中,如果退休金账户也达到限额,则会转移到普通储蓄账户。

保健储蓄账户还设置了最低总额。当年龄≥55岁时,保健储蓄成员必须留出2.95万新元的余额,即账户最低总额,如果要从保健储蓄账户中提款,可以提取超过最低总额的部分。

年收入超过6000新元的自雇从业人员也必须缴纳保健储蓄账户的储蓄金。所需缴纳的金额根据年收入最高值7.2万新元设定上限(新加坡卫生部,2002)。自1998年1月起,缴纳比例根据自雇从业人员的年龄而分不同的档次,类似于在职员工的缴纳比例,但他们需要自行支付雇主的缴纳部分。

保健储蓄从设计到运作都遵循自行承担责任和自力更生的原则,要求病人进行储蓄并由此直接支付医疗费用。出于这一原则,保健储蓄尽管允许个人使用其账户为自己以及直系亲属(配偶、子女、父母)支付住院治疗费用及少数昂贵的门诊费用,但并不允许多个账户的合并。保健储蓄同时还具有养老保险的特征,可以为老龄病人支付医疗费。一旦账户的持有人去世,保健储蓄账户中的所有余额将作为个人财产中的一部分遗赠给家人、朋友或慈善机构。

在保健储蓄体制下,病人可以自由选择任何一家医疗机构,但在接受医疗服务时必须即时支付费用。服务的标准越高,所要支付的费用也就越高,这就降低了由保险所造成的道德风险。并且保健储蓄只可用于支付住院治疗费用和诸如外科手术、体外受精、B型肝炎疫苗等少数昂贵的门诊费用。这是由于在医疗费用中,门诊的价格通常较低,绝大多数人可以用现金收入或常规储蓄支付,即使支付存在困难,也可以在政府设立的诊所获得补助医疗或者申请免除费用。限定保健储蓄的使用,可以起到进一步减少道德风险的目的。

个人在使用保健储蓄支付医疗费时并不享有绝对的自由。病人在医院至少住院超过8小时,才能使用保健储蓄。保健储蓄在支付上也有严格的计划和上限,超过上限的部分,保健储蓄不予支付。2007年5月后入院的病人每日最多可使用保健储蓄支付450新元的住院费用(2007年5月前为400新元),这其中包括50新元的医生巡房费。保健储蓄为当日手术最多可支付300新元,其他手术则根据手术的复杂程度支付150~5000新元不等的手术费。因此病人和其家人都有责任做出合理的选择。在预约和入院时,病人可以获得财政咨询。保健储蓄账户中余额不足的病人可以预先使用日后的缴纳金来付清账单。但辅助生殖手术、肾透析、放疗、化疗、逆转录酶抑制剂治疗的费用则不能用这种方式支付,在保健储蓄余额不足的情况下,病人只能用其他方法支付或放弃使用这类治疗。

到1992年,保健储蓄账户的总金额从1984年的30亿新元增加到1992年的90亿新元。95%的15岁以上的工作人口拥有了保健储蓄账户,其中约10万的账户属于自雇从业人员。账户平均余额为4500新元,平均缴纳695新元,提款125新元。1993年,80%的入院病人使用保健储蓄支付医疗费用,剩下的20%则直接自行支付或由雇主支付。

针对严重疾病的健保双全计划

保健储蓄计划实施后不久,新加坡政府意识到保健储蓄账户对于那些罹患严重疾病而需支付大笔医疗费的人来说是不够的。为了避免出现人们患重大疾病时无力支付高额费用的局面,政府于1990年创立了健保双全计划,由公积金局管理。健保双全计划是一种针对个人重大疾病的医疗保险,旨在补贴新加坡公民在使用B2/C级病房时的长期住院费用或支付部分治疗重大疾病所需的巨额住院费用。除了新加坡公民外,该计划也延伸至有资格在重组医院享受医疗津贴的新加坡永久居民。

与保健储蓄计划不同,健保双全计划是一种统筹保险计划。健保双全计划的最高投保年龄为75岁,最高受保年龄为85岁,并且只提供给健康状况良好的会员。在该计划的保险责任开始前,会员必须提交其健康状况证明。除非个人自己拒绝,每一个满足要求的保健储蓄计划的成员都会被自动加入到该项计划中,保险费从每名成员的保健储蓄账户中扣除。

健保双全计划的保费随年龄增长而增加。当保单生效或者续保时,保费是基于受保人的下一个生日年龄计算的。不同年龄组别的保费如下表所示。

健保双全计划主要有三大特点。

健保双全计划包括自付额和共同保险。在受保人提出赔偿要求之前必须支付较高的自付款额(C等病房为1000新元,B2级以上为1500新元)。支付自付款额之后,受保人还需按索赔金额一定比例支付共同保险。

健保双全计划有索赔限额和按百分比索赔两套索赔方案,取两者的较低金额进行索赔,防止过高支出。近年来,为了进一步减轻普通病房(C等及B2等)病人的经济负担,健保双全计划的支付比例有所上调。到2008年底,对普通病房医疗费的支付的最高比例从之前的60%上调到80%。健保双全计划每日支付的金额都设置了上限,以鼓励病人选择普通病房。每次治疗、保险年度和一生期间都设置了保险最高支付限额(封顶线)。每个保险年度最多5万新元,终身支付总额不超过20万新元。

1994年,针对高薪阶层,政府实施了健保双全增值计划,增设健保双全增值A计划和B计划,为入住私立医院以及公立医院的非普通病房的医药费用进行偿付。2005年10月1日起,公积金局仅保留了对基础健保双全的管理,而将增值健保双全A计划和B计划交给了职总英康公司,更名为康保双全MA计划和MB计划,接收原增值健保双全计划保障下的35万名保户,并不再接受新的保户。

作为公共援助的医疗救助基金

尽管有保健储蓄,仍然有一部分人无法支付部分医疗费。1993年,政府投入2亿新元建立了医疗救助基金。此后的每年,政府若出现财政盈余,会再投入1亿。目前医疗救助基金已达15亿新元,并将持续增加到20亿元为止。根据建立医疗救助基金的规则,基金所产生的利息用于为无力支付住院费的病人提供援助,但不能动用本金。

接受救助基金的病人必须提出申请并证明自己需要公共援助。在每一家医院,医疗社会工作者对申请者的资格进行初审,然后交由医院医疗救助金委员会进行复审和批准。医院在确定收入标准方面,被赋予了相当大的弹性。当工资较低的人或老年人的保健储蓄账户中的金额不足以支付医疗费用时,可享有优先权。1993年,3%的开放式病房住院病人申请了援助。2001年,各类医院核准了156800个申请者,支付费用1520万美元。

注重提高效率的双规制医疗供应体系

新加坡卫生保健实行双轨制体系,包括政府提供的公共医疗体系和私人医生提供的私营体系。初级卫生保健服务的80%由私人开业医生提供,20%则由政府公立部门的综合门诊部提供。新加坡全国有1470个私人开业医生,约1900家私人诊所,均次门诊费用仅10~15新元(包含药费)。

新加坡的公立医院承担部分初级卫生保健服务,包括专家门诊和急诊;而住院医疗服务的80%由公立医院提供。实行双轨制就会在很大程度上减轻医院的负担,使医院的人力、设备资源能得到更好的运用。

为了提高医院的效率,政府采取了一套双向战略。一方面,引入市场竞争机制,鼓励私人医院及诊所通过自身的发展来与公共医院进行竞争。政府对公共诊所和公共医院给予补贴,给私人部分施加了市场压力,要想和公共部门竞争,私有部分就必须降低成本并且提供更高质量的服务。另一方面进行公共医院重组,保证公有部分在不丧失社会公益性的基础上享有经营自主权,更加精确地运营,提高效率。

政府通过重组使公共医院自治并且在经济上独立,以达到将医院的财政和医疗服务的提供分离开来的目的。政府按一套固定公式对医院病床进行补贴,但并不对医院的总体盈亏负责。在1985年重组计划开始以后,政府医院成为私人非营利性企业,由各自的董事会自行管理。然而,政府仍旧通过一个非营利性的持股公司间接拥有这些医院。持股公司由政府管理,控制着医院的董事会。政府还通过卫生部对这些重组医院进行政策引导。

重组之后的医院享有完全的自治,不仅有权自行招募员工,决定其薪酬,还能自主决定资源的调度和使用,在回应病人需求时更具灵活性。为保证服务质量和效率,医院可以吸收、奖励和保留优秀的员工,员工根据其表现可获得奖励。此外,这些医院还必须设立企业通行的会计系统和审计流程,使运营成本更加精确,医院在财政上也能更加自律和负责。

目前,新加坡的公共医疗保健机构主要由两大部分组成:国家卫生保健组和新加坡卫生服务机构。前者由4家医院、一家国家专科中心、9家综合性诊所、3家专科机构组成,而后者拥有3家医院、5家国家专科中心和9家综合性诊所。这两大互相整合的网络通过相互合作提供价格能为百姓所接受的综合性高质量的医疗服务。这两大医疗体系于2000年10月1日公司化,都提供全部综合医疗服务,包括综合性诊所提供的基础医疗,地区医院、三级医院和国家中心提供的二级和三级医疗服务。

方便的门诊服务

在新加坡,门诊费用并不算高,绝大多数人都能够支付。政府在鼓励私人部门减低收费来与公共部门竞争的同时,也为无力支付私人部门门诊费用的病人提供最基本的医疗补助。在新加坡,门诊服务由800家私人诊所提供,目的是为了给消费者提供更多选择并促进竞争。这些诊所能够自定价格,几乎不受政府的干预。与此同时,政府运营的16家综合医院都座落于新加坡人口密集的区域,提供治疗型的门诊服务、检查、免疫、卫生教育、化验、X线、配药等医疗服务。所有项目的费用都由政府补贴,病人通常支付50%,儿童和60岁以上老人支付25%。疾病预防、学校保健、牙齿保健则为免费。病人只需支付很少的家庭保健费。

政府主导的住院治疗

2006年,新加坡29所医院和专科中心共有11545张病床,平均每1000人拥有2.6张病床。13家公立医院由卫生部管理,各自的病床数为185~2064,其总数占全国病床数的72%。剩下16家医院则为私人所有,每家医院的病床数为20~505。政府在提供医疗保健服务上具有主导地位,因而政府能够影响医院的床位供应、高科技和高成本药物的引入、公共部门费用的增长比例。政府的这些影响,为私有部门设下了水准线,间接调控着私有部门的价格。

在这13所卫生部管理的公立医院,病人可以自由选择病房的等级。病房共分为4个等级。A等病房每间有1~2张床,设有空调。B1等病房有3~4张床,同样设有空调。B2等和C等病房不设空调,B2等病房每间6张床,C等病房则每间10~20张床的开放式病房。在各个等级病房内,医疗服务的标准基本相同,病人也由相同的医护人员看护,接受同等的治疗,只有硬件设施不尽相同。在较高等级的病房,病人可以选择自己的医生,并且只要愿意出更多的钱,就能获得诸如个人隐私、独立卫浴、电视、电话等更加优良的条件。2006年6月,综合性医院的平均住院时间为4.7天,平均病房占用率约为75%。

针对不同等级的病房,政府在不同程度上给予补贴。原则是等级越低的病房补贴越多,以保障人们就医的公平与平等。政府给C等病房的补贴多达80%,病人只需支付20%的费用即可。B2等和B1等病房的病人分别需要支付总费用的35%和80%。对于A等病房的病人来说,政府不会提供任何补贴,他们必须百分之百地承担所有费用。1992年,政府的总补贴约为3600万新元,占医疗保健支出的18%。

在重组之后,公立医院都有收入上限。每年,政府都会调整单个病人每日在各项医疗服务上的平均花费上限。医疗通胀目标定为“CPI+X”。CPI表示物价消费指数,X则是卫生部与财政部共同制定的“医疗进步”百分比。政府对于超过这一上限的医院将中断补贴。而有财政盈余的医院也可以自己保留盈利用于医院的发展。

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