现代医疗的根本特性
从20世纪90年代开始，美国、德国、日本、中国等世界主要国家纷纷开始对本国的医疗制度进行改革。改革的起因既有现代医学和医疗发展在全世界范围内引起的具有普遍性的挑战，如医疗费用持续大幅度升高；也有各国由于各自不同的医疗制度在运作过程中出现问题而面临的具有特殊性的困境。近二十年来，各国的医疗制度改革时断时续，在本国都引起过不小的社会和政治争议，在中国也不例外。我们认为在2009年3月中国最新一轮医疗制度改革启动之后，研究和对比世界其他主要国家在医疗制度改革中面临的挑战和采取的因应政策，并检讨其得失经验，对中国正在进行中的医疗改革应该有一些参考和借鉴的价值。因此，我们整理、编辑了这本《医疗卫生体制改革的国际经验》，作为帮助各界人士了解、比照其他国家医疗制度改革的基本参考书。
在读者阅读书中某一个具体国家（地区）的医疗制度改革之前，我们想就现代医疗和医疗制度本身做一些分析，并阐述基本的、带有普遍意义的有关医疗制度改革的理论观点。本节先指出现代医疗的几个基本特征，作为理解医疗制度和医疗制度改革的根本出发点。
首先，现代医疗是结合了多种自然科学（包括解剖学、生理学、微生物学、遗传学、物理学、化学、统计学等）、现代制造工业（化工和生物制药、医疗器械制造业）、现代信息技术、现代教育和现代管理的高科技复杂作业，而且医学内部的分科也越来越细致。这个特点与人类历史上以往的各种各样基于传统和医师个人经验的疗法（如印度的阿育吠陀医学，中国传统医学，北美原住民疗法，各地普遍存在的赶鬼驱魔疗法等）有本质的区别。现代主流医疗的高科技特征是其本质特征，充分认识和接受这个现实是分析现代医疗和医疗制度问题的基础。至于现代医疗和传统医疗孰优孰劣，是否可以进行结合，如何进行结合，那是另外一个重要问题，需要另外讨论。
其次，上述现代医学基于多种现代科学、现代工业的高科技特性，决定了其内部结构和过程的复杂性。一般人往往把医疗仅仅看作去医院或诊所找医生看病，然后开个药方吃点药这样简单。其实他们不了解，即使现在只到医院看医生，配点药吃，其背后所牵涉的产业链条、机构部门、管理步骤，以及随之而来的系统复杂性与传统医疗就完全不可同日而语。同时医疗制度的复杂性并不只限于医疗内部的复杂性。由于医疗又是一种重要的社会行为和经济（服务）行为，它与外部的整个社会生活、政治生活和经济生活有多重复杂关系。这一点，我们在讨论医疗制度复杂性的时候将另有论述。
第三，由于现代医疗的高科技特征、内部结构、与外部环境关系的极端复杂性，因此现代医疗是成本高昂的，而且还在不断攀升。这个特点造成了世界上应用现代医学的所有国家都必须面临的挑战，就是医疗费用的持续性上升问题。当然世界各国医疗费用持续上升的原因有很多，我们在本章还要继续讨论，但是现代医疗本身的高科技和复杂性造成的单位成本上升是主要原因之一。
第四，从经济学意义上来讲，医疗作为一个经济行为，是一种消费性活动，而医疗产业是消费性产业。某些产业，比如冶金、机械制造、信息系统、基础设施建设等，是生产性产业；也就是说，这些产业的产品是其他产业和经济活动的基础或生产工具，发展生产性产业可以广泛推动整个经济持续的生产能力和生产效率。而医疗则是最终消费性产业，医疗产业再发达，除了延长人类寿命、提高生活质量之外，不能像生产性产业一样对整个经济的生产力产生持续推动力。这个特性决定了只有经济高度繁荣、生产力高度发达的国家才有余力，能够大范围地在医疗上进行巨额消费。从另一个角度来说，医疗卫生事业的发展程度是一个国家经济、社会发展程度、人民生活水平的重要指标之一。纵观世界各国，没有任何一个贫穷落后的国家医疗卫生事业是发达的。从世界卫生组织公布的2008年各国人均医疗卫生总支出中可以看到，在医疗卫生方面人均支出最多的都是欧美发达国家，一般都在人均3000～9000美元；支出最低都是非洲贫困国家，基本都在人均100美元以下。中国人均支出142美元，在193个国家和地区中排121位。
第五，由于医疗也是一种经济行为，可以被当作服务来消费，随着近几十年来世界经济的持续发展，消费主义（consumerism）在社会上被普遍推广和接受，医疗也越来越被认为是一种普通消费。一般民众对医疗消费的需求日益高涨，选择性的医疗消费，比如整容美容、激光矫视、抽脂缩胃等手术在世界各国大行其道。同时，消费者对医疗服务、医疗效果的期望值越来越高。这种在医疗中的消费主义的兴起甚至在美国形成了一股把“消费者主导的医疗”（consumer-oriented healthcare）作为医疗制度改革方向选择之一的思潮。
第六，医疗不是一般的服务。普通的服务和产品，其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等构成一次消费过程的决策一般都由消费者做出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的，具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者（病人），消费的价格和金额更是不能事先谈判协商，而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中，销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位，这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位，而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。
医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康，甚至生命，正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下，往往会失去平常消费时的理性，更加陷于被动地位。
同时医疗服务消费的预期效果是不确定的，实际的效果也无法做对比评价，每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难，增加了消费者群体进行选择的难度。
医疗消费的这些特点决定了医疗服务和产品的提供方和销售方在消费过程中的强势主导地位及医疗消费方和接受方的被动地位。这种情况的逻辑后果就是过度消费、强迫消费和欺诈消费的发生。只要医疗服务和相关产业继续作为营利性产业，医疗人员的收入与实施医疗服务的数量，而不是与公众的健康和医疗的质量挂钩，这些不良后果是无法避免的，只能通过严格的监控减少发生的频率。
第七，医疗行为有内在风险，并不是完全安全，也并不是多多益善。任何药物都有一定的毒副作用，还可能引起药物过敏、抗药性和药物依赖；手术施行不良，轻则达不到效果，治疗无效，重则引起并发症或感染，甚至发生生命危险。因此，过犹不及，并不是医疗越多，健康程度就必然越好，寻求和接受医疗介入应该是慎之又慎的选择。如果把医疗仅仅看作是一项普通服务就必然会导致医疗手段的滥用和医疗资源的浪费，同时让医疗的接受者（消费者）承受无谓的风险和伤害，而从中得益的无非是医疗产业链中的利益相关者。
第八，医疗作为一个社会行为，具有不可争议的公益特性。自从20世纪80年代美国和西欧保守派思潮在政治上和经济上重新兴起以来，私有化和市场化措施成为世界各国解决很多社会问题的答案，在医疗领域内也是如此。诚然，医疗服务如果是政府直接提供，的确会出现资源稀缺、效率低下、质量下降等问题，但是一味地私有化和市场化也未必是解决医疗制度问题的灵丹妙药。其中一个重要原因是医疗的社会公益特性。不管是中世纪欧洲教会设立主持的慈善性的病院，还是中国传统医者“悬壶济世”的理念，无不表明着医疗这一活动的社会公益性质。而且，随着人类社会在最近两百年的发展和政治、社会、伦理理念的变化，医疗更是从个人和家庭的责任逐渐演变为具有社会公益性质的公共事业，不可能再像一般产品和服务一样，完全彻底服从于市场化运营的规则。当然这并不等于说医疗一定要政府进行提供和经营，因为如果只有政府提供和经营医疗，必然造成一种基于行政权力的垄断，扼杀竞争，而垄断只会引起高价、低效、质次等问题。因此认识到医疗服务所具有的市场性、公益性以及特殊的消费交易特征是制定合理有效的医疗制度的必要条件。
现代医疗的上述根本特征是我们观察和研究医疗制度、评价医疗政策、设计医疗改革措施的基础，深刻地认识和理解这些特性可以帮助我们厘清混乱的观念，避免走很多弯路。
现代医疗制度的特点
在人类历史的长河中，医疗从来都是民间个人的责任，除了中世纪教会对穷人和病人提供基本的收容和照料之外，平民百姓是接受不到任何有组织的医疗救助的。各种各样的统治者关心的只是征税和征兵，并没有为民众提供公共服务的意识。医疗从民间个人的领域逐渐开始进入政府政策领域是在19世纪后半期，欧洲国家和美国政府开始注意到环境卫生对人群健康的影响。医学上对传染病研究的逐渐深入、法国科学家巴斯德关于细菌繁殖的理论和某些疫苗的发现使公共健康问题越来越受到重视。在社会医疗保障方面，德国，即当时的德意志帝国，在1883年颁布了《医疗保险法》，1884年颁布了《事故保险法》，1889年颁布了《老年和残障保险法》，成为世界上第一个以政府法律的形式确立社会医疗保障体系的国家。进入20世纪之后，世界各国政府越来越深入地介入医疗健康的各个领域，完整的现代医疗制度逐渐成型。
完整的现代医疗制度包括四个主要部分：医疗财政制度（healthcare financing system，包括筹资和支付）、医疗提供制度（healthcare deliver system）、医疗产业制度（health-related industries）和公共健康制度（public health system）。
医疗财政制度。医疗财政制度是关于一个特定国家或地区所有医疗费用的筹措、分担以及医疗服务的定价和支付的制度。由于通常所谓医疗保障制度、医疗保险制度是通过医疗财政制度实现的，是医疗财政制度的一部分，因此应并入医疗财政制度中。这里的医疗财政制度并不仅指政府筹措和支出的属于公共财政范围的医疗费用，同时也包括由商业医疗保险公司经营、大公司大机构自保（self-insured）以及个人筹措、支付的医疗费用。我们所说的医疗财政制度是所有这些不同渠道的医疗费用筹资、分担、定价和支付制度的总和。
医疗财政部分主要可以分为医疗费用的筹资制度、医疗服务和产品的定价及支付制度两大部分，也就是一出一进两大部分。医疗财政制度在整个医疗制度中占据管理核心的地位，因为这既是社会各阶层收入再分配的一个过程、为低收入阶层提供基础社会保障和维护社会稳定的手段，也是医疗管理机构调解医疗提供行为和病人求医行为的主要机制，同时也极大地影响医疗产业的结构和发展方向。医疗财政制度通常是各国进行医改的主要内容，也是公众讨论的热点、各利益集团争夺的焦点，原因不难理解。
医疗提供制度。医疗提供制度是所有直接为病人提供医疗服务的医疗机构和医护人员的管理制度，包括各类医疗机构的所有权、营运管理和监管制度，医护人员的执业、监管和薪酬制度等。医疗提供制度所管理的是医疗提供内部的结构（structure）、组织（organization）、监管（regulation）和医疗服务施受双方的行为（behavior），其中包括对于所有医疗服务必要性、安全性和有效性的监督监管。
医疗产业制度。医疗产业制度是指对医疗相关的制药产业、医疗器械产业、医药流通产业、商业医疗保险产业、医疗信息产业、医学研发等周边产业的性质、结构、经营进行规定、管理和监管的制度。由于医疗相关产业的产品对病人和消费者的健康和生命产生直接或间接的影响，世界上大多数国家的政府对医疗相关产业的涉入程度比对一般产业涉入程度要深入得多。同时这些产业对医疗提供的效果、效率、成本也有巨大的影响，因此这是整个医疗制度中非常重要的一部分。但是医疗产业制度往往不被一般的医疗政策研究人员和医疗政策制定者所重视，认为这是属于经济领域或产业政策方面的问题。我们认为这种看法是片面的，造成了一个研究和政策盲区，不利于从整体上把握整个医疗制度所有关键组成部分相互作用产生的影响。
