公共健康制度。公共健康制度是一个国家或地区为维护和改善一个地域整个人口的健康状况而设立的机构、推行的措施和提供的服务。公共健康的内容包括预防和控制传染病、减少和治疗多发病、应对突发生物事态、防止环境和职业原因对大众健康的不利影响、提倡健康的生活方式等。相对于一般的医疗，公共健康更注重于疾病的预防，而不是病发后的治疗；更注重于传染性疾病，而非单体不传染的疾病；更注重于一个人群的健康，而不是个人健康。这个人群可能小到一个社区，也可以大到全球所有人。公共健康是政府的职责，因为只有政府有这样的权力、资源和人力最大限度地承担这个职责。公共健康制度是一个国家医疗制度非常重要的组成部分。
很多人谈论医疗制度时，往往只是指医疗财政制度中的医疗保障制度，即医疗费用应该由谁承担、如何筹措问题，并不关心我们所定义的医疗制度概念下的其他重要部分，甚至连医疗财政制度下的医疗定价和支付都不在他们的兴趣之内。我们非常理解一般人，或一般舆论对医疗保障制度如此关注的现象，但是仅仅把有关医疗制度的讨论狭隘地缩小在医疗保障的范围内是不全面、不科学，甚至是有害的。这样很容易导致一叶障目，无法深刻理解整个庞大的医疗体系的运作规律和其子系统之间的相互作用，形成政策盲区，使医疗制度改革走不必要的弯路。
现代医疗制度有以下几个特点：
首先，医疗制度牵涉的面非常广，其运行的效果具有巨大的社会和经济意义。从微观角度来说，一个国家的医疗制度直接影响着这个国家每一个人、每一个家庭的健康和收支；从宏观角度来说，医疗直接影响政府财政，而且直接或间接与医疗有关的部门和企业是国民经济极其重要的组成部分，其雇佣的员工可以占就业人口的极大一部分。各世界主要发达国家的医疗总支出均占到本国GDP的10%左右，美国更是占到GDP的18%，医疗卫生行业职位占到全国总就业的10%。
其次，现代医疗制度各方面之间相互作用关系错综复杂，其着重点、目标、作业方式、衡量指标既有显著区别，但是实际上却有很强的联动性，经常是牵一发而动全身，而且其作用相互循环强化，有时很难分清其中的因果关系。同时，它们之间的边界有时也不是很清晰，甚至有很多重叠的部分。
由于整个医疗制度中这四个组成部分之间紧密的联系，当我们在研究医疗制度问题和设计医疗政策时，必须考虑这四个部分之间的互相影响和整体效果，而不能只考虑其中的一部分，忽略某一现象或某一政策在其他部分中的成因和作用。比如我国医疗机构中普遍存在的“以药养医”的现象，似乎是医疗提供（医疗机构）和医疗产业（药物流通）领域内的问题，但其实造成这一痼疾的却是医疗财政制度中的医疗服务定价问题。也就是说政府财政对医疗机构的拨款大大压缩之后，医疗服务本身的定价过低，远远不能反映医护人员知识、技能和服务价值，医院也不能收回提供这些医疗服务的成本，迫使医院只能从药品加价来补贴医疗服务的亏损。久而久之，“以药补医”从一种权宜之计变成了中国医疗制度中广受诟病但又久治不愈的顽症，但其症结却在医疗服务本身的定价上。如果医疗服务的过低定价不能纠正，那么“以药补医”是不可能得到根治的。当然，医疗服务定价是纠正“以药补医”的必要条件，而不是充分条件，消除或抑制“以药补医”还必须破除医疗机构对处方药销售的垄断。正确定价消解了医疗机构“以药补医”的根本动因，而打破处方药销售垄断就大大削弱了医疗机构“以药补医”的市场能力。从这个例子大家可以看到，医疗制度某一方面的问题，其病根往往存在于看似并不直接相关的其他部分。
同样，我们也必须清醒地认识到，医疗制度中这四个部分之间也有目的和利益的冲突，有时甚至是非常尖锐的。比如，制药产业的最终目的是利润和股东利益最大化，要实现这个目的就必须最大量地尽可能高价销售药物，这就同医疗支付方产生了矛盾，也与坚守医学伦理的医疗提供者产生了根本的利益不一致。这种利益和目的的不一致也不是件坏事，其实从一定程度上讲，这些不一致形成了整个医疗体系内部的利益制衡。
第三，这个制度的具体规范是极其具体和技术化的，有非常强的实践性。人类的疾病成千上万种，医学专科几十上百类，常用药品不下数千种，医疗器械更是数以万计。要预防、诊断、治疗、支付、管理、研究这些疾病，维护庞大的人口群的健康，并监管所有这些过程，需要极其周密细致的规则设计和先进的技术手段，需要政府和民间机构有强大的组织、管理和执行能力，需要大量专门训练的专业人才，需要进行长时间艰苦的研究和试验。如果仅仅做些政治上的决议，通过几部法律，发布几个文件，那是远远不够的。所以一个国家医疗制度执行和管理的能力和水平最能体现这个国家行政管理能力水平。
第四，一个比较理想的医疗制度必须满足三方面的要求：可及（access）、成本（cost）、质量（quality）。可及是指医疗资源不缺乏，并且不论收入、阶层、人种、地域，所有社会成员都可以平等地得到应有的医疗服务。成本就是医疗的成本和价格可以为社会和个人所承担。质量指医疗服务的必要性、安全性和有效性有所保证。这三个目标也有内在的矛盾，也就是说在一定的社会承受能力之下，三个目标里满足其中任意两个都是可能的，但是要同时满足三个，就非常困难。如果医疗要可及度大并且成本得到控制，那质量上就要打折扣；如果要可及、质量又要高，那么成本就降不下来；如果要成本得到控制，质量又高，那就很难为所有社会成员提供。所以评价一个医疗制度的优劣就是要看在一定的条件之下，它是否在这三个目标之间找到了一种最优的平衡。
美国的医疗制度经过了一百多年的演变，发展非常完整、细密。美国的医疗科技更是全世界领先，不管是基础医学，还是制药和医疗器械的研发、创新，都是其他国家无法望其项背的。当然，美国的医疗制度也有非常显著的缺点：成本高昂、医疗保障覆盖不完整、重视治疗而不重视预防等。笔者对美国医疗制度的方方面面做了深入的研究和客观的分析，结合了本人在美国医疗机构长期工作的体验，于2010年撰写了《揭秘美国医疗制度及其相关行业》一书。有兴趣深入了解美国医疗制度和医疗产业的读者、医疗制度研究者、医疗政策制定者、医疗行业从业者和其他有兴趣的读者都可以把此书作为了解各国医疗制度的一个个案来阅读。
影响医疗制度形成和演变的因素
罗马不是一天建成的，一套完整的医疗制度也需要很长的时间才能形成。而且医疗技术本身在不断发展，社会也在不断变化，因此即使是在比较成熟的国家，任何医疗制度都不是处在一成不变的静止状态，而是在不断地发展变化。这些变化大多情况下比较缓慢，但是当其中的某方面的问题积累到一定程度，发生了某些危机事件，或涉及一定比例的人口，造成社会舆论的关注，那么整个医疗制度变化的进程就会加快，集中的医改就会被讨论，以至于通过一定的政治程序，得以确定实行。实行之后，新的问题可能又会逐渐出现，这样积累到一定程度，就会引发下一次医改，形成一个周期性的过程。所以，问题总是促进变革的契机，不管是新问题还是老问题，都可能是改革的动因。
任何一个国家医疗制度的形成、演变都不是在真空中进行的，受到当时当地特定的经济、政治、社会和价值取向等四个方面因素的强烈影响和限制。
文化和价值取向。第一个方面是文化和伦理价值取向的因素。每一个国家都有其特定的文化传统和价值传统，这个文化和伦理价值体系是讨论一切社会、政治问题的或隐或显的基础。从医疗制度角度上来讲，一些最基本的文化和伦理价值问题是：医疗究竟是不是政府的责任？如果是，政府对民众医疗和健康的责任有多大？其界限在哪里？什么样的医疗制度是公平的医疗制度？对社会没有物质贡献的人群，比如高度残障人群和老年人群，政府和社会应提供什么程度的医疗保障？是否应该为失业人群提供医疗保障？提供到什么程度？所有这些与社会、政治、经济有关的问题其实都有一个更基本的伦理价值问题在里面。在欧洲，人们普遍认为医疗保障是重要的政府功能；但是在以个人自由为重的美国，相当多的人认为医疗不是政府的职责，甚至连美国医学会（Ameican Medical Association）都在1960年代激烈地反对《联邦医保法案》（Medicare）的通过。这种文化价值取向上的不同导致了欧洲和美国在医疗制度上的重大差异，虽然在政治制度和经济、社会发展程度相似度非常大。
一个世纪以来，特别是冷战以后的二十年来，世界文化交流日益频繁深入，全球互联网络的发展更是极大地推动了这一趋势。在这种情况下，一个国家的文化和价值越来越受到世界主流文化和价值的影响，与其原有的文化价值传统进行冲撞和结合。至于这种现象将在多大程度上影响医疗制度的演变，这就要取决于当时当地的具体情况，但是笔者认为长期来讲，趋同性是不可避免的。
社会结构和形态。第二个方面是一个国家社会结构和形态的因素，这包括人口规模、社会各阶层的比例、各阶层收入差异大小、社会团体的活跃程度等。一个400万人口、居住集中且收入比较均一的小国，如新西兰，和一个人口3亿、地域广阔、收入差距较大、国民的人种和文化背景迥异的国家，如美国，其医疗制度肯定有显著差异。一个国家的社会结构和形态状况同这个国家的公共健康、医疗提供、医疗财政制度的关系尤其紧密。
这里我们想阐述一下社会发展状况和公共健康的关系。一个国家的社会发展状况会极大地影响国民的生活方式、外部生活环境和心理环境，而这些因素对他们的健康有重大影响，从而进一步影响医疗制度。中国在最近二十年来虽然经济总量有快速增长，但是普遍生活节奏变快，生活压力大，烟酒消费急剧增加，环境污染严重，地下性产业活跃，产业工人的劳动安全保障不够，人口流动数量大并且地区广泛，这些都必将对国民健康造成负面影响，增加对医疗体系的长期压力。
一个发达成熟的社会必然是医疗制度相对完善、公共健康事业相对有效的，这是社会进步发展的重要标志，这在世界各国的历史上就被证明了。平等、有效、适价的医疗制度是经济和社会发展的重要目标，从这点上来看，中国要走的路还很长。
政治制度和政策。第三个方面是一个国家的政治制度和政策惯性的影响。一个国家的政治制度决定了政策制定的过程：问题的发现和报告、民众和媒体的参与程度、决策部门的考量、政策意见和建议的提出、不同社团组织和利益集团的台前幕后工作、政策的决定和通过、政策实施的力度、实施效果的评价等。这个政策制定过程的公开度、各方利益得到表达的程度、各利益方的政治能量和政府行政体系的执行能力都是决定政策最后形态和实施效果的重要因素。因为医疗制度牵涉到社会各阶层的利益再分配问题，因此这个问题往往会牵动很多人的神经，受到舆论广泛关注，成为各利益相关方和各种政治势力角逐的焦点。在政治制度比较公开透明、决策的参与范围比较广、讨论比较充分的国家，医疗制度更有可能反映社会大多数的利益追求，设计可能会更合理和有效；反之，在政治制度比较封闭、决策过程比较隐晦、民众参与度小的国家，最后的政策可能就不能反映民众的真实愿望，政策讨论不充分，最后制定的医疗制度达不到应该起的效果，成为社会的一个顽症。所以一个国家的政治生态对其医疗制度而言是一个重要影响因素。
当然，政治制度开放并不能保证医疗制度一定合理、医改一定成功。因为医疗牵涉到各阶层、各行业的利益分配问题，因此在很多国家，医改最后就变成不同阶层、不同利益集团之间互相进行经济和政治交易的场所，争夺十分激烈。这在美国的医改讨论过程中表现得十分明显。
在政治层面另一个重要因素是制度和政策的惯性。已经建立的制度和政策总是很难彻底推翻重建；即使推翻，新的制度并不一定能按照原来设计时的要求来运转，因为人们总是需要一定的时间来熟悉新的制度和政策。而且如果新的制度在制定之前没有试验和纠偏的过程，那么往往在施行当中会有很多问题发生，而且这些问题是以前的制度所没有过的，需要重新研究和解决。因此，纵观世界各国的医疗制度改革，都是在已有制度的基础上进行渐进的改进，而不是彻底推翻重新设计全新的制度。当我们研究医疗制度改革时，一定要先清楚现行制度的特点，找准问题和问题的成因，研究问题的发生与医疗科技本身发展和社会、经济发展之间的关系，然后再寻找合理的解决方案和突破口。
